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Avant l’avènement du dépistage néonatal et la commercialisation de traitements propres à cette maladie, l’amyotrophie spinale (AS) constituait la principale cause génétique de décès chez les enfants en bas âge au Canada. L’AS est une maladie neuromusculaire génétique rare causée par la mutation d’un gène responsable de la survie des cellules participant au mouvement normal des muscles ainsi qu’au contrôle des membres, de l’abdomen, de la tête et du cou, du thorax et des muscles respiratoires. La mutation du gène SMN1 entraîne une production en quantité insuffisante ou sous une forme peu fonctionnelle de la protéine de survie du motoneurone (Survival Motor Neuron, SMN). Le gène SMN2 peut prendre la relève du gène SMN1 en produisant de petites quantités de la protéine SMN et le nombre de copies de SMN2 aide à prédire la gravité de la maladie. La maladie se caractérise par une perte progressive et définitive des cellules qui contrôlent les muscles. Dans les cas les plus graves, les enfants présentent une faiblesse et une paralysie musculaires de plus en plus importantes, ainsi que des difficultés à avaler, à parler et à respirer, qui menacent leur vie. Les enfants qui ont 2 copies du gène SMN2 présentent habituellement des symptômes avant l’âge de 6 mois et leur espérance de vie dépasse rarement 2 ans sans aide respiratoire ni traitement. Les enfants qui possèdent 3 ou 4 copies de ce gène seront aux prises avec des handicaps moteurs dont la gravité dépendra, entre autres, de l’âge à l’apparition des symptômes et de leur vitesse d’évolution. Depuis 2023, le dépistage néonatal offert au Québec permet une prise en charge précoce de la maladie et une administration plus rapide des traitements. 

Au Québec, 3 options thérapeutiques sont offertes sous certaines conditions : 2 traitements médicamenteux (nusinersen et risdiplam) et une thérapie génique (onasemnogène abéparvovec [OA]). Le risdiplam (Evrysdi^MC) aide le gène SMN2 à fonctionner plus efficacement afin d’augmenter la production de la protéine SMN, et ainsi compenser l’absence ou le mauvais fonctionnement du gène SMN1. Il s’administre par voie orale quotidiennement. Le nusinersen (Spinraza^MC), est actuellement offert pour le traitement de l’AS chez les enfants, selon certaines conditions. Son mode d’action ressemble à celui du risdiplam. Cependant, le nusinersen doit être administré de façon répétée dans la moelle épinière, en centre hospitalier, ce qui peut occasionner de l’anxiété et des douleurs. Enfin, l’OA (Zolgensma^MC), thérapie génique qui s’administre en un traitement unique par voie intraveineuse, vise à fournir une copie fonctionnelle du gène SMN1, permettant au corps de produire la protéine SMN manquante. Il est accessible par l’entremise des établissements de santé sous certaines conditions depuis 2021. 

La présente évaluation concerne la réévaluation de Zolgensma^MC pour le traitement de l’AS chez les enfants âgées de moins de 6 mois, porteuses de 2 ou 3 copies du gène SMN2. Lors de sa 1^re évaluation, l’INESSS avait reconnu la valeur thérapeutique de ce médicament et recommandé un suivi clinique d’au moins 3 ans afin de documenter ses effets à long terme et son utilisation en contexte réel de soins.

Les résultats d’efficacité à plus long terme, allant jusqu’à 9 ans, montrent un maintien des effets de l’OA chez les enfants porteurs de 2 ou 3 copies du gène SMN2, et ce, malgré certaines incertitudes. Le traitement améliore la force musculaire, notamment la capacité des enfants à se maintenir en position assise sans aide. Ces bénéfices ont également été observés en contexte de vie réelle. Par ailleurs, l’OA semble avoir des effets positifs sur la fonction bulbaire, par exemple sur la capacité des enfants à avaler et à s’alimenter par voie orale. Les données observées en contexte de vie réelle semblent corroborer les effets bénéfiques rapportés dans les études. Le profil d’effets indésirables à long terme de l’OA demeure acceptable. 

Le coût de traitement de l’OA est très élevé et avoisine les 3 M$ pour une dose unique. Il est toutefois administré qu’une seule fois par voie intraveineuse pour la vie. Son coût est supérieur à celui du nusinersen, médicament qui s‘administre plusieurs fois par année par injection dans la moelle épinière. En l’absence de données comparatives de bonne qualité, il n’est toujours pas possible de dire si le rapport entre son coût et son efficacité est favorable comparativement au nusinersen. Par ailleurs, depuis le début de son remboursement public en 2021, l’OA a engendré des coûts d’environ 69,9 M$ sur le budget des établissements de santé, et ce, pour le traitement de 24 patients. Le maintien du remboursement de l’OA entrainerait des coûts d’environ 43,7 M$ au cours des 3 prochaines années pour le traitement de 15 patients.

L’INESSS est conscient de l’importance, pour les patients et leurs proches, de retarder la progression de la maladie, de maintenir l’autonomie fonctionnelle et d’avoir accès à différentes options de traitement. L’INESSS est sensible au contexte particulier des maladies rares pour lesquelles il est plus difficile de réaliser des études de bonne qualité. Dans un contexte de ressources limitées, il doit formuler des recommandations pour que ces ressources soient investies de façon responsable dans l’ensemble du système de santé. C’est pourquoi l’INESSS recommande à la ministre de maintenir le remboursement de Zolgensma^MC pour le traitement de l’AS chez les personnes âgées de moins de 6 mois, porteuses de 2 ou 3 copies du gène SMN2, à la condition que le fabricant contribue à réduire le fardeau économique sur le système de santé.