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La fibrose kystique (FK) est une maladie génétique héréditaire mortelle. Dans cette maladie, l’anomalie d’un gène, nommé CFTR pour Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator, a pour effet de rendre plus épais le mucus qui tapisse différents organes, dont les poumons et le pancréas. Cela engendre la survenue de plusieurs symptômes, dont une toux persistante avec des sécrétions épaisses, des infections respiratoires à répétition, des troubles digestifs et une difficulté à absorber les nutriments. Les problèmes respiratoires représentent la principale cause de décès liée à cette maladie. Ces derniers sont généralement plus légers durant l’enfance et s’aggravent au fil des années. La nature des symptômes, la vitesse de leur apparition et leur gravité varient d’une personne à l’autre selon les mutations spécifiques du gène CFTR présentes et certains facteurs encore mal connus. Les cliniciens rapportent qu’environ 85 % des personnes atteintes de FK au Québec seraient porteuses d’au moins une mutation ΔF508 du gène CFTR; les autres présentent des mutations beaucoup plus rares. 

Il n'existe pas de traitement pouvant guérir la FK, mais diverses thérapies existent pour réduire les symptômes et prévenir les complications, notamment la physiothérapie respiratoire, les suppléments nutritionnels et des traitements médicamenteux. 

Trikafta^MC est une association d’éléxacaftor, de tézacaftor et d’ivacaftor (ELX/TEZ/IVA), 3 médicaments qui agissent de façon complémentaire sur la protéine produite par le gène CFTR, afin de corriger les défauts à l’origine des symptômes de la maladie. Elle est indiquée pour le traitement des personnes atteintes de FK et qui présentent certaines mutations spécifiques du gène CFTR. Elle figure actuellement sur les listes des médicaments pour le traitement de la FK chez les personnes âgées de 2 ans ou plus et qui présentent au moins une mutation ΔF508 du gène CFTR, sous certaines conditions. 

Les présents travaux portent sur l’évaluation de l’association ELX/TEZ/IVA pour le traitement de la FK chez les personnes âgées de 2 ans ou plus, non porteuses d’une mutation ΔF508 du gène CFTR et qui présentent au moins une mutation rare du gène CFTR reconnue comme répondant à l’association ELX/TEZ/IVA selon Santé Canada. L’efficacité de l’association ELX/TEZ/IVA chez ces patients repose sur une étude de phase III contre placebo de bonne qualité, sur diverses études non comparatives observationnelles de faible qualité ainsi que sur une étude menée en laboratoire sur des cellules (in vitro). Les résultats de l’étude de phase III démontrent que, par rapport au placebo, l’association ELX/TEZ/IVA, en ajout aux soins de soutien usuels, améliore notamment les symptômes respiratoires et la qualité de vie des patients présentant certaines des mutations rares du gène CFTR. Une réponse clinique globalement favorable à plusieurs autres mutations rares du gène CFTR semble se dégager des études observationnelles portant sur l’association ELX/TEZ/IVA. L’efficacité de l’association ELX/TEZ/IVA pour certaines autres mutations rares du gène CFTR repose uniquement sur des données in vitro. Toutefois, il est jugé plausible que l’amélioration de la fonction des protéines CFTR observée dans l’étude in vitro entraîne une amélioration clinique, étant donné qu’un tel lien a déjà été constaté pour des mutations du gène CFTR disposant de données in vitro et cliniques, dont la mutation ∆F508. Par ailleurs, considérant l’efficacité démontrée de ce médicament dans la population âgée de 6 ans ou plus, les cliniciens consultés rapportent qu’aucune donnée ne porte à croire que l’association ELX/TEZ/IVA n’améliorerait pas le contrôle de la maladie chez les enfants âgés de 2 à 5 ans, même chez ceux présentant peu ou pas de symptômes incommodants. Il est jugé important de traiter la FK le plus précocement possible afin de prévenir ou, du moins, de retarder les conséquences de la maladie à long terme. En conclusion, L’INESSS reconnaît que l’association ELX/TEZ/IVA pourrait procurer des bénéfices cliniques chez les personnes atteintes de FK, âgées de 2 ans ou plus, non porteuses de la mutation ∆F508 du gène CFTR et présentant au moins une mutation rare du gène CFTR reconnue comme répondant au Trikafta^MC dans la monographie canadienne du produit. L’ampleur des bénéfices pourrait toutefois varier selon les mutations présentes et les caractéristiques des patients.

Le coût de traitement de l’ELX/TEZ/IVA est élevé et il vient s’ajouter à celui des soins de soutien usuels. Comparativement aux soins de soutien, les coûts additionnels élevés de la thérapie ne peuvent être justifiés par les bienfaits cliniques qu’il procure (c.-à-d. ses effets bénéfiques sur la durée et la qualité de vie des patients). Le rapport entre son coût et son efficacité supérieure n’est donc pas favorable. De plus, l’INESSS estime que durant les 3 premières années, le remboursement de l’ELX/TEZ/IVA pour ces 27 personnes atteintes de FK entraînerait des dépenses additionnelles d’environ 22,1 millions de dollars sur le budget de la RAMQ. Avenant l’ajout d’autres mutations rares reconnues comme répondant au Trikafta^MC dans la monographie du produit, ces dépenses pourraient être plus élevées. 

L’INESSS est sensible au contexte particulier des maladies rares pour lesquelles il est plus difficile de réaliser des études de bonne qualité et est conscient de l’importance, pour les patients et leurs proches, d’avoir accès à un traitement qui pourrait préserver ou améliorer leur fonction respiratoire et leur qualité de vie et qui pourrait, potentiellement, prévenir les conséquences à long terme de la maladie. Dans un contexte de ressources limitées, il doit formuler des recommandations pour que ces ressources soient investies de façon responsable dans l’ensemble du système de santé. C’est pourquoi l’INESSS recommande au ministre de modifier l’indication reconnue pour le paiement de l’association ELX/TEZ/IVA afin d’y inclure les personnes âgées de 2 ans ou plus, non porteuses d’une mutation ΔF508 du gène CFTR et présentant une mutation délétère rare du gène CFTR reconnue comme répondant au Trikafta^MC dans la monographie canadienne du produit, à la condition que le fabricant contribue à réduire le fardeau économique sur le système de santé.