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Avant l’avènement du dépistage néonatal et la commercialisation de traitements propres à cette maladie, l’amyotrophie spinale (AS) constituait la principale cause génétique de décès chez les enfants en bas âge au Canada. L’AS est une maladie neuromusculaire génétique rare causée par un variant d’un gène responsable de la survie des cellules participant au mouvement normal des muscles, ainsi que dans le contrôle des membres, de l’abdomen, de la tête et du cou, du thorax et des muscles respiratoires. Le variant pathogène du gène SMN1 entraîne une production en quantité insuffisante ou sous une forme peu fonctionnelle de la protéine de survie du motoneurone (Survival Motor Neuron, SMN). Le gène SMN2 peut prendre la relève du gène SMN1 en produisant de petites quantités de la protéine SMN et le nombre de copies de SMN2 aide à prédire la gravité de la maladie. La maladie se caractérise par une perte progressive et définitive des cellules qui contrôlent les muscles. Dans les cas les plus graves, les enfants présentent une faiblesse et une paralysie musculaires de plus en plus importantes, ainsi que des difficultés à avaler, à parler et à respirer, qui menacent leur vie. Les enfants qui ont 2 copies du gène SMN2 présentent habituellement des symptômes avant l’âge de 6 mois et leur espérance de vie dépasse rarement 2 ans sans aide respiratoire ou traitement. Les enfants qui possèdent 3 ou 4 copies de ce gène seront aux prises avec des handicaps moteurs dont la gravité dépendra, entre autres, de l’âge à l’apparition des symptômes et de leur vitesse d’évolution. Depuis 2023, le dépistage néonatal offert au Québec permet une prise en charge précoce de la maladie et une administration plus rapide des traitements. 

Au Québec, 3 options thérapeutiques sont offertes sous certaines conditions : 2 traitements médicamenteux (nusinersen et risdiplam) et une thérapie génique (onasemnogène abéparvovec [OA]). Le risdiplam (Evrysdi^MC) aide le gène SMN2 à fonctionner plus efficacement afin d’augmenter la production de la protéine SMN, et ainsi compenser l’absence ou le mauvais fonctionnement du gène SMN1. Il s’administre par voie orale quotidiennement. Le nusinersen (Spinraza^MC) est actuellement offert pour le traitement de l’AS chez les enfants, selon certaines conditions. Son mode d’action ressemble à celui du risdiplam. Cependant, le nusinersen doit être administré de façon répétée dans la moelle épinière, en centre hospitalier. Enfin, l’OA (Zolgensma^MC), thérapie génique qui s’administre en un traitement unique par voie intraveineuse, vise à fournir une copie fonctionnelle du gène SMN1, permettant au corps de produire la protéine SMN manquante. Il est accessible par l’entremise des établissements de santé sous certaines conditions depuis 2021. 

La présente évaluation concerne la réévaluation de Spinraza^MC pour le traitement de l’AS chez les personnes symptomatiques ou présymptomatiques, porteuses de 2, 3 ou 4 copies du gène SMN2. Lors de la plus récente évaluation, l’INESSS avait reconnu la valeur thérapeutique du nusinersen pour le traitement des enfants atteints d’AS au stade présymptomatique, et susceptibles de développer le type I, II ou III de la maladie, ainsi que pour le traitement de certains patients atteints d’AS de type II symptomatiques, qui satisfont aux critères d’admissibilité de l’étude CHERISH. De plus, le caractère prometteur de ce médicament avait été reconnu par l’INESSS pour les autres patients atteints d’AS de types II ou III symptomatiques. Un suivi clinique sur quelques années avait ainsi été recommandé afin de documenter ses effets à long terme et son utilisation en contexte réel de soins.

Les résultats d’efficacité à plus long terme, allant jusqu’à 7,9 ans, montrent un maintien global des effets du nusinersen chez les personnes porteuses de 2, 3 ou 4 copies du gène SMN2, avec ou sans symptômes de la maladie. Le traitement améliore la force musculaire, notamment la capacité des patients à se maintenir en position assise sans aide. Ces bénéfices ont également été observés en contexte de vie réelle. Par ailleurs, le nusinersen semble avoir des effets positifs sur la fonction bulbaire, par exemple sur la capacité à s’alimenter par voie orale. Les données observées en contexte de vie réelle semblent corroborer les effets bénéfiques rapportés dans les essais cliniques. Le profil d’effets indésirables à long terme du nusinersen demeure acceptable.

Le coût de traitement du nusinersen est très élevé et est supérieur à celui des meilleurs soins de soutien, mais aussi à celui du risdiplam. Ce coût additionnel ne peut être justifié par les bienfaits cliniques qu’il procure (c.-à-d. ses effets bénéfiques sur la durée et la qualité de vie des patients). De fait, le rapport entre son coût et son efficacité par rapport aux meilleurs soins de soutien ainsi que par rapport au risdiplam n’est pas favorable. 

Par ailleurs, depuis 2020, le nusinersen a engendré des coûts de 144,3 M$ sur le budget des établissements de santé, et ce, pour le traitement d’environ 150 patients. La poursuite de son remboursement engendrerait des coûts de 76,8 M$ au cours des 3 prochaines années sur le budget des établissements de santé pour le traitement d’environ 80 patients.

L’INESSS est conscient de l’importance, pour les patients et leurs proches, de retarder la progression de la maladie, de maintenir l’autonomie fonctionnelle et d’avoir accès à différentes options de traitement. L’INESSS est sensible au contexte particulier des maladies rares pour lesquelles il est plus difficile de réaliser des études de bonne qualité. Dans un contexte de ressources limitées, il doit formuler des recommandations pour que ces ressources soient investies de façon responsable dans l’ensemble du système de santé. C’est pourquoi l’INESSS recommande à la ministre de maintenir le remboursement de Spinraza^MC pour le traitement de l’AS chez les personnes porteuses de 2, 3 ou 4 copies du gène SMN2, à la condition que le fabricant contribue à réduire le fardeau économique sur le système de santé.