Extract notice to the Minister

L'ataxie de Friedreich (AF) est une maladie neuromusculaire héréditaire rare et progressive. Les personnes atteintes de l'AF ont des problèmes d'équilibre et des troubles de la coordination des mouvements qui entraînent une perte de mobilité et une détérioration importante de leur qualité de vie. D'autres symptômes peuvent inclure la fatigue, des difficultés d’élocution, de graves problèmes cardiaques, une déformation de la colonne vertébrale (scoliose) et un diabète. Une perte de la vue et de l’audition peut également survenir. La majorité des patients commencent à ressentir des symptômes et reçoivent un diagnostic entre l’âge de 5 et 15 ans. Environ 25 % ont une apparition tardive de la maladie, avec un début des symptômes à l'âge adulte. Le diagnostic de la maladie est confirmé par des tests génétiques. Le délai moyen entre l'apparition des symptômes et la dépendance à un fauteuil roulant est d'environ 10 à 20 années. L'AF raccourcit l'espérance de vie, celle-ci est d’environ 40 ans et dépend de l’âge d’apparition des 1^ers signes de la maladie et de la présence d’une atteinte cardiaque. Les décès sont principalement dus à des cardiomyopathies en raison d’une insuffisance cardiaque.

Il n’existe pas de traitement curatif pour l’AF et sa prise en charge est multidisciplinaire. Actuellement, les options de traitement reposent sur la maîtrise des symptômes et sur la prise en charge des atteintes cardiaques et du diabète. Elles ne ralentissent pas la progression de la maladie. L'utilisation d'aides pour la marche, de prothèses et d’un fauteuil roulant aide à maintenir une certaine autonomie. 

L’omavéloxolone (Skyclarys^MC) est un médicament qui agirait en activant une voie qui participe à la réduction du stress oxydatif et à la suppression de l’inflammation associée à l’AF. Il s’administre à raison de 3 capsules en une seule prise par voie orale, 1 fois par jour, à jeun. 

Il s’agit de la 2^e évaluation de ce traitement pour cette indication réalisée par l’INESSS. La 1^re évaluation de l’efficacité, des effets secondaires et de la qualité de vie associés à l’omavéloxolone reposait sur une étude de bonne qualité comparant le médicament au placebo, ainsi que sur des données de suivi à long terme allant jusqu’à 72 semaines. L’INESSS avait jugé que la différence observée d’environ 2 points au score modified Friedreich’s Ataxia Rating Scale (mFARS), était d’ampleur modeste. En l’absence d’une corrélation robuste entre cette différence et une amélioration clinique significative ou un maintien réel de l’autonomie, des préoccupations avaient été soulevées quant à l’interprétation clinique de l’effet observé. De plus, aucun bénéfice du traitement n’avait été démontré notamment sur les critères validés de qualité de vie et de maintien de l’autonomie. Les données d’efficacité à long terme étaient également jugées incertaines. Ainsi, l’INESSS avait conclu qu’il n’était pas possible, sur la base des données examinées, d’affirmer que l’omavéloxolone pouvait combler le besoin de santé pourtant jugé important chez les patients atteints d’AF.

Dans le cadre de la présente réévaluation, de nouvelles données ont été prises en compte. Parmi celles-ci figurent, des données d’efficacité à plus long terme, allant jusqu’à 4 ans (216 semaines), qui indiquent que la progression de la maladie (détérioration du score mFARS) est plus lente chez les patients traités que celle attendue selon l’évolution naturelle annuelle de la maladie. Par ailleurs, le score Friedreich’s Ataxia – Activities of Daily Living (FA‑ADL) se détériore plus lentement chez les patients traités que dans les cohortes d’histoire naturelle. Selon les cliniciens consultés, ces données suggèrent que l’omavéloxolone ralentirait la progression de la maladie et le déclin fonctionnel. Bien que l’effet sur le score global mFARS demeure modeste, les résultats de certains domaines, notamment l’élocution et la coordination des membres supérieurs, indiquent un maintien dans le temps susceptible de se traduire par un bénéfice clinique chez certains patients, de l’avis des cliniciens consultés. Les familles rapportent par ailleurs que de petites améliorations dans les échelles ont une valeur tangible au quotidien. Les bénéfices perçus par les patients traités par l’omavéloxolone en contexte réel de soins, tels qu’une amélioration de l’équilibre et de l’élocution ainsi qu’une diminution de la fatigue, apparaissent en cohérence avec les observations cliniques. De plus, le médicament est globalement bien toléré, et les données à plus long terme suggèrent que son efficacité semble se maintenir sur une période d’environ 4 ans. À la lumière de ces nouvelles données, l’INESSS juge que l’omavéloxolone pourrait combler en partie le besoin de santé jugé important des patients atteints d’AF.

Le coût de traitement de l’omavéloxolone est trop élevé. Ce coût additionnel par rapport aux meilleurs soins de soutien (MSS) ne peut être justifié par les bienfaits cliniques qu’il procure (c.-à-d. ses effets bénéfiques sur la durée et la qualité de vie des patients). De fait, le rapport entre son coût et son efficacité supérieure par rapport aux MSS seuls n’est pas favorable. De plus, l’INESSS estime que durant les 3 premières années, l’inscription de l’omavéloxolone entraînerait des dépenses additionnelles d’environ 79,5 millions de dollars sur le budget de la RAMQ pour le traitement de 141 patients.

L’INESSS est conscient qu’il est important, pour les patients et leurs proches, d’avoir accès à différentes options de traitement pouvant retarder la progression de la maladie et maintenir une bonne qualité de vie et l’autonomie fonctionnelle. Dans un contexte de ressources limitées, il doit formuler des recommandations pour que ces ressources soient investies de façon responsable dans l’ensemble du système de santé. Dans ce contexte, puisque le coût de Skyclarys^MC est très élevé par rapport aux bénéfices démontrés et qu’il engendre des coûts importants sur le budget de la RAMQ, l’INESSS recommande à la ministre de ne pas rembourser Skyclarys^MC.