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Le cancer de l’endomètre (CE) est le cancer gynécologique le plus fréquent. La plupart du temps, ce cancer est diagnostiqué à un stade précoce et peut être guéri par les traitements actuels. Plus rarement, le diagnostic est établi à un stade avancé. Une récidive de la maladie est également possible. Le traitement de la maladie de stade avancé ou récidivante consiste en une combinaison de différentes approches. Elles incluent la chirurgie, des médicaments ou de la radiothérapie. 

Les cellules de notre organisme disposent de plusieurs mécanismes pour détecter et réparer les erreurs qui peuvent survenir dans leur ADN. Ces mécanismes contribuent à maintenir le bon fonctionnement des cellules et à réduire le risque d’apparition d’un cancer. L’un de ces mécanismes est appelé le système de réparation des mésappariements de l’ADN (SRM). Dans environ 70 à 75 % des cas de CE, ce système fonctionne normalement. On parle alors d’un CE ayant un SRM compétent (cSRM). Toutefois, même lorsque ce mécanisme est fonctionnel, d’autres anomalies peuvent apparaître dans les cellules et favoriser la survenue d’un cancer. Jusqu’à récemment au Québec, le traitement des CE cSRM reposait surtout sur une chimiothérapie associant 2 médicaments, le carboplatine et le paclitaxel. Depuis peu, cette chimiothérapie peut être combinée à une immunothérapie, le dostarlimab (Jemperli^MC). Dans les autres cas de CE, ce système de réparation ne fonctionne pas correctement. Les erreurs dans l’ADN s’accumulent alors plus facilement, ce qui favorise le développement du cancer. On parle alors d’un SRM défectueux (dSRM). Pour ces cancers, les traitements peuvent inclure une chimiothérapie par carboplatine et paclitaxel, combinée à une immunothérapie comme le dostarlimab ou le pembrolizumab (Keytruda^MC). Que le cancer soit de type dSRM ou cSRM, lorsqu’il progresse après ces traitements, l’espérance de vie des patientes diminue grandement. Les médicaments offerts visent alors à ralentir la progression de la maladie et à améliorer le confort des patientes, mais ils ne peuvent pas les guérir.

Le pembrolizumab est une immunothérapie qui induit l’activation du système immunitaire de la patiente et lui permet d’attaquer le cancer. Il s’administre par voie intraveineuse en ajout à la chimiothérapie associant le carboplatine et le paclitaxel pendant 6 cycles, puis seul par la suite pendant un maximum de 2 ans. Il vise à ralentir la progression de la maladie et à prolonger la vie tout en conservant la qualité de vie du patient.

Il s’agit de la 2e évaluation de ce traitement par l’INESSS chez les patientes atteintes d’un CE présentant un cSRM. Lors de la 1re évaluation, réalisée en 2025, le pembrolizumab en ajout à la chimiothérapie avait été évalué tant chez les patientes présentant un CE cSRM que chez celles ayant un CE dSRM. À la suite de cette évaluation, sa valeur thérapeutique avait été reconnue uniquement chez les patientes présentant un CE dSRM, et le traitement est maintenant remboursé pour cette population. 

À ce moment, l’INESSS avait jugé que, même si l’étude à l’appui de l’évaluation était de bonne qualité et montrait que l’ajout du pembrolizumab à la chimiothérapie semblait retarder quelque peu la progression du cancer chez les patientes présentant un CE cSRM, une importante incertitude demeurait quant aux bénéfices réels comparativement aux traitements déjà offerts, notamment en ce qui concerne leur survie. De plus, bien que les effets secondaires aient été considérés comme acceptables pour ce type de traitement, ils pouvaient avoir des répercussions importantes sur la qualité de vie. L’INESSS était donc particulièrement préoccupé par l’équilibre entre les bénéfices attendus et les risques associés à l’ajout du pembrolizumab. Pour cette raison, la valeur thérapeutique du pembrolizumab en ajout à la chimiothérapie n’avait pas été reconnue chez les patientes présentant un CE cSRM.

Au cours de la présente réévaluation, les données précédemment appréciées par l’Institut chez les patientes présentant un CE cSRM ont été réexaminées et de nouvelles informations soumises par le fabricant ont été analysées. Après avoir pris en considération l’ensemble des données, l’INESSS considère que certaines des incertitudes et préoccupations soulevées auparavant ont été en partie levées. Compte tenu des besoins en matière de traitement dans cette population, l’INESSS estime que le pembrolizumab peut contribuer à y répondre, même si cet apport demeure partiel. L’Institut reconnaît donc la valeur thérapeutique de ce traitement pour l’indication demandée comme une option supplémentaire pour les patientes.

Le coût de traitement du pembrolizumab est élevé. Il est cependant inférieur à celui du dostarlimab, et ce, pour des bénéfices de santé jugés similaires. Conformément à ses modalités d’évaluation économique, l’INESSS n’a pas réalisé d’analyse d’impact budgétaire, puisqu'une analyse de minimisation des coûts est retenue pour évaluer son efficience.

L’INESSS est conscient de l’importance, pour les patientes et leurs proches, de retarder la progression de la maladie et de prolonger la vie. Cependant, dans un contexte de ressources limitées, il doit formuler des recommandations pour que ces ressources soient investies de façon responsable dans l’ensemble du système de santé. C’est pourquoi l’INESSS recommande au ministre de modifier l’indication reconnue de Keytruda^MC pour le traitement du cancer de l’endomètre avancé ou récidivant afin d’y inclure les patientes présentant un CE cSRM à la condition que son utilisation soit encadrée et que le fabricant contribue à réduire le fardeau économique sur le système de santé.