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Le cancer du sein est l’un des cancers les plus fréquents chez les femmes au Québec. Les hommes peuvent également en être atteints, bien que ce soit beaucoup plus rare (moins de 1 % des cas).Environ 70 % des cancers du sein expriment des récepteurs hormonaux (RH+), et une faible quantité du récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (HER2-). Ces caractéristiques sont également présentes chez 50 % des patientes qui ont un cancer métastatique, c’est-à-dire qui s’est propagé à d’autres parties du corps. Parmi ces patientes, environ 40 % présentent un variant du gène PIK3CA. Lorsque la maladie est métastatique, les patientes vivent habituellement moins de 5 ans et il n’existe aucun traitement pour la guérir.

Le traitement initial du cancer du sein RH+ HER2- dépend du stade auquel il est diagnostiqué. Au stade précoce, le traitement repose sur la chirurgie combinée au besoin à une radiothérapie ou à une chimiothérapie, et suivie d’une hormonothérapie pendant quelques années pour réduire le risque de récidive. Chez certaines patientes qui ont un risque élevé de récidive, une thérapie ciblée peut être ajoutée. Si la maladie récidive pendant cette hormonothérapie ou dans les 12 mois suivant son arrêt, les patientes reçoivent généralement le fulvestrant, associée à un inhibiteur des kinases dépendantes des cyclines 4 et 6 (CDK4/6) parmi le palbociclib, le ribociclib (Kisqali^MC) ou l’abémaciclib (Verzenio^MC). L’association ribociclib/fulvestrant est généralement privilégiée au Québec. À ce stade de la maladie, les patientes dont le cancer présente un variant du gène PIK3CA reçoivent les mêmes traitements que les autres. 

L’inavolisib (Itovebi^MC) est un médicament qui cible les variants du gène PIK3CA. Il est utilisé pour traiter le cancer du sein RH+ HER2- localement avancé ou métastatique en présence de ce variant, chez les patientes dont une récidive est survenue pendant une hormonothérapie adjuvante ou durant les 12 mois suivant son arrêt. Il s’administre par voie orale, et il est donné en association avec le palbociclib et le fulvestrant. Comme les options offertes actuellement, cette association vise à ralentir la progression de la maladie et à améliorer le confort des patientes.

L’évaluation de l’inavolisib repose sur une étude de bonne qualité, qui a comparé l’efficacité et les effets secondaires de l’association inavolisib/palbociclib/fulvestrant par rapport à ceux de la combinaison palbociclib/fulvestrant. Les résultats démontrent que l’ajout de l’inavolisib au palbociclib et au fulvestrant permet de retarder la progression de la maladie d’environ 8 mois, et de prolonger la vie d’environ 7 mois. Plusieurs effets secondaires additionnels sont possibles avec l’ajout de l’inavolisib, principalement une augmentation du taux de sucre dans le sang, des diarrhées et une inflammation des muqueuses de la bouche. Ces effets secondaires peuvent être pris en charge par les équipes soignantes, mais ils nécessitent parfois des suivis supplémentaires, particulièrement pour surveiller le taux de sucre sanguin. Étant donné l’absence de données robustes comparant l’association inavolisib/palbociclib/ fulvestrant au traitement le plus utilisé au Québec, soit la combinaison ribociclib/fulvestrant, il demeure une incertitude quant à leur efficacité comparative. Toutefois, l’INESSS juge plausible que la trithérapie inavolisib/palbociclib/fulvestrant puisse offrir un bénéfice supplémentaire par rapport à une bithérapie composée du fulvestrant et de n’importe lequel des inhibiteurs des CDK4/6. 

À la demande du fabricant, la possibilité d’élargir l’usage de l’inavolisib et du fulvestrant afin qu’ils puissent aussi être utilisés avec d’autres inhibiteurs des CDK4/6, comme le ribociclib ou l’abémaciclib, a été examinée. Cependant, les données évaluées proviennent d’une étude de faible qualité, dont les résultats sont jugés trop incertains pour permettre dès maintenant cette modification de l’indication.

Le coût de traitement de l’inavolisib est trop élevé et s’ajoute à ceux du palbociclib/fulvestrant. Ce coût additionnel ne peut être justifié par les bienfaits cliniques qu’il procure (c.-à-d. ses effets bénéfiques sur la durée et la qualité de vie des patientes). De fait, le rapport entre le coût et l’efficacité supérieure de l’association inavolisib/palbociclib/ fulvestrant, par rapport à celui des associations palbociclib/fulvestrant et ribociclib/fulvestrant, n’est pas favorable. De plus, l’INESSS estime que durant les 3 premières années, l’inscription de l’inavolisib entraînerait des dépenses additionnelles d’environ 17,5 millions de dollars sur le budget de la RAMQ pour le traitement de 82 patientes.

Advenant l’inscription de l’association inavolisib/palbociclib/fulvestrant, une hausse du volume des analyses par séquençage de nouvelle génération (SNG) pour détecter les variants pathogènes PIK3CA est prévue. Des coûts supplémentaires de l’ordre de 273 000 $ sont estimés pour les 3 prochaines années sur le budget destiné aux analyses de biologie médicale des établissements de santé. Selon les cliniciens, un délai d’au plus 2 semaines entre la demande de l’analyse génétique et l’obtention des résultats serait jugé raisonnable, afin de ne pas retarder l’instauration d’un traitement de 1^re intention.

L’INESSS est conscient qu’il est important, pour les patientes et leurs proches, d’avoir accès à différentes options de traitement pouvant retarder la progression de la maladie et prolonger la vie. Dans un contexte de ressources limitées, il doit formuler des recommandations pour que ces ressources soient investies de façon responsable dans l’ensemble du système de santé. Dans ce contexte, puisque le coût de d’Itovebi^MC est trop élevé par rapport aux bénéfices démontrés et qu’il engendre des coûts importants sur le système de santé, l’INESSS recommande à la ministre de ne pas rembourser Itovebi^MC pour le traitement du cancer du sein.