FAQ Dépistage diabète et risque CV

Dans la situation clinique ou clientèle du protocole, il est indiqué que celui-ci s’applique aux « personnes de 18 à 75 ans ». Toutefois, la calculatrice pour le risque cardiovasculaire indique un âge maximal de 74 ans. Est-ce que le protocole peut être appliqué chez une personne de 75 ans?
Effectivement, la population visée par le protocole médical national de l’INESSS exclue les personnes âgées de 75 ans (et plus) car celles-ci n’ont pas été incluses dans la plupart des études de validation des calculateurs de risque utilisés. Dans ce cas, la décision de procéder à un dépistage devrait plutôt être prise au cas par cas, selon le jugement clinique d’un prescripteur.

Dans la situation clinique ou clientèle du protocole, il est indiqué que celui-ci s’applique aux personnes « sans diagnostic de diabète, de maladie cardiovasculaire ou d’hypertension artérielle en traitement ». Dois-je en comprendre que le protocole ne peut être utilisé pour demander une HbA1c ou un bilan lipidique chez ces personnes?
Effectivement, le protocole médical national de l’INESSS pour le dépistage du diabète de type II et l’évaluation du risque cardiovasculaire ne peut être appliqué chez une personne qui a déjà été diagnostiquée pour l’une ou l’autre de ces conditions.

Par contre, tel que mentionné dans l’encadré complémentaire présent dans la section « Situation clinique ou clientèle » de ce protocole, d’autres protocoles médicaux nationaux de l’INESSS sont disponibles pour faciliter le suivi des personnes déjà sous traitement pour l’une ou l’autre de ces maladies chroniques en permettant à l’infirmière de demander les analyses de laboratoire pertinentes (et d’ajuster la médication de la personne) pendant la période de validité de l’ordonnance individuelle. Ces protocoles médicaux nationaux ne permettent pas à l’infirmière de prescrire ou de renouveler la médication après l’échéance de l’ordonnance individuelle. Il faut toutefois noter que des modèles d'ordonnance collective en lien avec ces protocoles sont aussi disponibles sur le site Web de l'INESSS pour permettre à l’infirmière d'initier les mesures diagnostiques requises en prévision d'une consultation visant le renouvellement de la médication de la personne (p. ex. pour une personne dont l'ordonnance individuelle est échue). Dans ce cas, après la réception des résultats d’analyse de laboratoire, une consultation avec un médecin ou une IPS sera toutefois obligatoire pour renouveler l’ordonnance individuelle de la personne.

Certains usagers orientés vers des infirmières cliniciennes pour l’obtention d’un bilan de dépistage ont possiblement reçu par le passé un diagnostic de diabète de type 2 (p. ex. HbA1c à 6,5 %, parfois sans autre test de confirmation), sans qu’un traitement pharmacologique ait été instauré, hormis des recommandations relatives aux habitudes de vie. Or, dans plusieurs dossiers :

• l’historique du diagnostic n’est pas documenté de façon claire ou demeure introuvable ;
• l’usager ne détient pas non plus d’information précise (p. ex. : « On m’a dit à l’urgence il y a trois ans de faire plus d’exercice et de mieux manger parce que j’étais limite diabétique », souvent à partir d’une seule HbA1c, sans aucun suivi subséquent).
   

Ces situations soulèvent certaines zones d’incertitude, notamment quant à l’existence d’un diagnostic formel de diabète et, en l’absence de suivi récent ou de tests confirmatoires, quant au fait que la personne puisse encore être considérée comme diabétique. Dans cette situation, est-ce que le protocole peut être appliqué puisqu’aucun traitement pharmacologique n’a été instauré et/ou que le diagnostic n'est pas clairement établi?
L’obtention d’une valeur anormale de glycémie n’est pas suffisante en soi pour établir un diagnostic de diabète ou de prédiabète, celui-ci nécessitant minimalement la réalisation d’une nouvelle analyse de laboratoire (que ce soit pour la glycémie ou l’hémoglobine glyquée) et l’analyse de la situation par un médecin ou une infirmière praticienne spécialisée (qui pourra poser le diagnostic). Ainsi, si le diagnostic n’est pas clairement posé et consigné dans le dossier de la personne, il n’est pas possible de considérer que cette personne a reçu un diagnostic formel de diabète ou de prédiabète. Cette observation est aussi applicable à la personne qui n’a pas eu de test de confirmation et de suivi depuis plusieurs années.

Il semble donc raisonnable dans ces situations de considérer que le PMN pour le dépistage du diabète et l’évaluation du risque cardiovasculaire peut être utilisé.
 

Quelle est la définition exacte du terme « hypertension artérielle en traitement » utilisé dans la section « Situation clinique ou clientèle » du protocole?

• Cela inclut-il uniquement les traitements pharmacologiques, ou également les interventions non pharmacologiques ou encore une prise en charge par un professionnel de la santé?
• Le PMN s’applique-t-il aux usagers ayant reçu un diagnostic d’hypertension pour lequel un traitement pharmacologique a été prescrit, mais auquel le patient n’adhère pas (traitement non débuté ou interrompu)?
• Le PMN s’applique-t-il aux usagers diagnostiqués avec de l’hypertension, mais pour lesquels la stratégie retenue est l’amélioration des habitudes de vie (sans médication)?

Le terme « en traitement » fait référence principalement aux traitements pharmacologiques pour contrôler la pression artérielle avec la possibilité d’un suivi subséquent par un clinicien (p. ex. selon le PMN d’ajustement de la médication antihypertensive de première intention, qui inclut déjà la prescription régulière des analyses de laboratoire pour le dépistage du diabète de type 2 et l’évaluation du risque cardiovasculaire). Ainsi, pour les usagers ayant reçu un diagnostic d’hypertension, mais dont la prise en charge repose uniquement sur la modification des habitudes de vie, sans médication prescrite, le PMN peut être appliqué.

Par contre, si une personne a reçu une prescription de traitement pharmacologique pour l’hypertension, mais que ce traitement n’a pas été initié ou a été interrompu, la personne devrait être considérée comme étant « en traitement », puisque l’intervention thérapeutique pharmacologique a été faite (et qu’une prise en charge individualisée serait souhaitable dans ce cas).

Dans les contre-indications à l'application du protocole, il y a « présence de résultats d'analyses de laboratoire visées dans un délai plus court que celui recommandé ». S'il y a présence de résultats de l'hémoglobine glyquée seulement, peut-on poursuivre le dépistage pour le risque cardiovasculaire (et inversement si nous avons le bilan lipidique seulement)?
La présence d’un résultat récent d’hémoglobine glyquée n’empêche pas de poursuivre le dépistage pour le risque cardiovasculaire (et vice versa). Cette contre-indication est seulement pour éviter de refaire l’une ou l’autre de ces analyses de laboratoire à une fréquence plus élevée que celle recommandée.

Dans les contre-indications à l'application du protocole, il y a « présence d'un ou plusieurs signes et symptômes suggestifs de diabète » qui réfère à quatre précisément, dont perte de poids inexpliquée. Avez-vous des précisions/balises pour mieux guider le jugement clinique (p. ex. nombre de livres/kilogrammes, depuis combien de temps, etc.)? Les réponses des usagers peuvent être biaisées, et ce, pour les quatre signes et symptômes suggestifs ciblés dans le protocole. L’objectif est d’éviter d'exclure à tort des usagers du dépistage.
Aucune balise supplémentaire ne peut être fournie par l’INESSS. L’évaluation des signes et symptômes suggestifs de diabète entre normalement dans les compétences des infirmières, et devrait donc être effectuée selon leur jugement clinique. En cas de doute, l’infirmière pourra toujours se référer au médecin ou à l’IPS répondant (qui pourra déterminer si cette personne peut être incluse dans le dépistage ou nécessitera une consultation médicale pour une évaluation plus approfondie de sa situation).

Dans les contre-indications à l'application du protocole, il y a « insuffisance rénale chronique sévère: DFGe plus petit que 30 ml/min/1,73m² depuis plus de 3 mois ».  Est-ce que ce critère est strict sur la période (mois)? Est-ce que le résultat doit être objectivé? Si l'usager rapporte une insuffisance rénale sévère depuis longtemps et que son résultat n’est pas disponible, quelle est la conduite souhaitée?
Le protocole médical national définit le plus précisément possible ce qui est entendu par « insuffisance rénale chronique sévère » pour guider le professionnel. En cas de doute ou lorsque des cas particuliers ou incertains surviennent dans la pratique, il est préférable d’en référer au médecin ou à l’IPS répondant (ou autre médecin ou IPS) pour convenir de la bonne conduite à suivre. Il faut noter que les personnes qui présentent une insuffisance rénale chronique sévère nécessitent des investigations plus avancées qui ne sont pas prises en considération dans les méthodes et les outils standards d’évaluation du risque cardiovasculaire.

Au sujet des usagers présentant des comorbidités dont l'impact fonctionnel sévère réduirait les bénéfices attendus du dépistage, est-ce que le jugement clinique de l'infirmière est suffisant pour déterminer s'il s'agit d'une contre-indication au dépistage (notamment dans une situation ou l’accès à une équipe interprofessionnelle est difficile)? 
Comme les protocoles médicaux nationaux de l’INESSS doivent représenter la bonne pratique clinique, la référence à l’ « équipe interprofessionnelle » est généralement utilisée pour signifier que cette évaluation doit être faite en respectant le champ d’activité et les compétences de chacun. Donc, si ce type d’évaluation fait partie du champ d’activité et de compétence de l’infirmière, celle-ci pourrait utiliser son jugement clinique dans cette situation. Dans le cas contraire (ou dans le doute), l’infirmière devrait en référer au médecin répondant (ou tout autre médecin ou IPS) pour convenir de la marche à suivre ou pour une évaluation personnalisée.

Dans ce protocole médical national, est-ce que les valeurs obtenues avec un bilan lipidique à jeun peuvent être utilisées pour évaluer le risque cardiovasculaire d’une personne à l’aide de la calculatrice RCV de l’INESSS?
Oui, les valeurs d’un bilan lipidique (que celui-ci ait été effectué à jeun ou non) peuvent être utilisées pour compléter l’évaluation du risque cardiovasculaire d’une personne à l’aide de la calculatrice RCV de l’INESSS. Une note de bas de tableau a été ajoutée dans la section sur les analyses de laboratoire du protocole médical national pour préciser ce point.

Dans ce protocole médical national, pourquoi débuter par un bilan lipidique non à jeun, puis faire le bilan lipidique à jeun dans un second temps si requis?
Bien que les bilans lipidiques à jeun et non à jeun soient tous deux adéquats pour évaluer le risque cardiovasculaire, le bilan lipidique non à jeun a été privilégié en première intention, car il est reconnu par la majorité des guides de pratique clinique et les parties prenantes consultées comme étant suffisant et adéquat pour estimer le risque cardiovasculaire de la majorité des personnes, tout en étant moins contraignant au niveau organisationnel et pour les usagers. Par ailleurs, un bilan lipidique à jeun est demandé dans un second temps uniquement si le taux de triglycérides non à jeun est supérieur ou égal à 4,5 mmol/L, afin d’obtenir des mesures plus précises et d’évaluer une potentielle hypertriglycéridémie.

Concernant l’application du protocole médical national sur le dépistage du diabète de type 2 et l’évaluation du risque cardiovasculaire en Point de Services Locaux (PSL), dans l'impossibilité d'obtenir l'information sur les antécédents familiaux de l'usager, l'INESSS recommande d'avoir une discussion interprofessionnelle pour déterminer le pointage accordé à cet élément. Considérant que le MSSS vise un déploiement de ce protocole dans les PSL de la province et qu'aucune équipe interprofessionnelle n’est accessible en PSL, qu'elle serait la meilleure conduite dans l'application du protocole?

• Est-ce qu'une discussion de l'infirmière avec le patient partenaire serait acceptable pour que l'infirmière détermine un pointage selon son jugement clinique?
• Est-ce que l'absence d'équipe interprofessionnelle en PSL amène l'absence d'histoire familiale à être une limite d'application du protocole (ex. personne adoptée)?

Tel que mentionné à la page 14 du rapport en soutien à ce protocole, lorsqu’il est impossible de connaitre les antécédents familiaux d’une personne (p. ex. chez une personne adoptée), « aucun consensus n’a pu être dégagé concernant la marche à suivre, certains préconisant soit l’utilisation du pointage maximal, soit l’utilisation du pointage minimal, d’autres l’abaissement du seuil pour envisager un dépistage à 12 points au lieu de 15 (sans répondre à cette question). » La note précisant de convenir de la marche à suivre après discussion avec l’équipe interprofessionnelle a donc été ajoutée étant donné les différentes possibilités pour traiter cette question et la pertinence apparente du jugement clinique.

Comme il n’y a aucune marche à suivre claire et consensuelle sur ce point et qu’il est inscrit dans le protocole « au besoin, […] convenir de la marche à suivre avec l’équipe interprofessionnelle », dans le doute, l’infirmière devrait en référer au médecin répondant (ou tout autre médecin ou IPS) pour convenir de la marche à suivre ou pour une évaluation personnalisée.

Dans le cadre de l’utilisation du calculateur du risque de diabète de type 2 (FINDRISC), si une personne présente des antécédents familiaux de diabète de type 1 ou 2, à la fois chez un parent du premier degré (père ou mère) et chez un membre du second degré (grand-parent), devons-nous accorder 5 points uniquement (le parent ayant préséance), ou devons-nous accorder 8 points (5 + 3), compte tenu de la présence des deux types d’antécédents?
Dans le questionnaire FINDRISC, aucune addition de points n’est faite à l’intérieur d’une même question et seul le pointage le plus élevé est retenu. Ainsi, en prenant pour exemple les antécédents familiaux de diabète (type 1 ou 2), si a un père et une grand-mère atteints de diabète, on attribue 5 points seulement, et non 8.

Je constate que l'outil de la calculatrice RCV en ligne sur le site de l'INESSS ne donne pas les mêmes résultats que certains outils utilisés dans les DMÉ (p. ex. : Dyslipidemia Guidelines)
Il y a eu certains changements en 2024 dans le score Framingham, sur lequel est basée la calculatrice RCV de l’INESSS. Bien que les estimations de risque cardiovasculaire sur 10 ans ne soient pas tout à fait identiques à celles de l’INESSS, les variations semblent somme toute assez mineures et, dans l’ensemble, la calculatrice RCV de l’INESSS est encore juste et peut être utilisée pour amorcer une discussion avec l’usager sur l’impact des changements de ses habitudes de vie sur son risque cardiovasculaire en comparaison avec l’effet de la prise de statine.

L’INESSS a pris bonne note de ce commentaire et va évaluer la pertinence de mettre à jour la calculatrice RCV de l’INESSS à court ou moyen terme.

Dans la calculatrice RCV de l’INESSS, il est demandé d’indiquer la présence d'antécédents familiaux de maladies cardiaques (avant 65 ans chez le père et 55 ans chez la mère). Cette notion inclut-elle les maladies cardiovasculaires au sens large?
Dans la calculatrice RCV de l’INESSS (qui est basée sur le score Framingham), la mention des « maladies cardiaques » dans les antécédents de la personne n’inclut pas les maladies cardiovasculaires au sens large. Elle réfère uniquement aux coronaropathies coronariennes, qui incluent selon les ressources consultées : 

• angine
• syndrome coronarien aigu (infarctus du myocarde)
• arrêt cardiaque

Selon la définition des coronaropathies coronariennes, l’insuffisance cardiaque, les accidents vasculaires cérébraux (AVC) et la claudication intermittente (douleur ou faiblesse musculaire à une jambe survenant lors de la marche et obligeant à l’arrêt) ne seraient pas inclus, ni la fibrillation auriculaire.

Pour ce protocole, y a-t-il un enjeu à la prise de tension en clinique, notamment avec la méthode MPAC, plutôt qu’à une prise hors clinique?
Il n’y a aucun enjeu à ce que la prise de tension artérielle soit effectuée en clinique. Le protocole ne fait que préciser qu’une prise de tension artérielle sera nécessaire, et inclut de l’information pour la prise en pharmacie communautaire ou à domicile au cas où une prise en clinique ne serait pas possible. 

Au niveau du suivi, il est mentionné que l'investigation supplémentaire peut dépendre du score RCV (10 %-19,9 % et 20 % +). Dans la calculatrice RCV, il est possible de mettre des interventions de protection pour diminuer le risque RCV de l'usager. Par exemple, un usager pourrait avoir un RCV de 15 %, mais 21 % en réalité si on ne documente pas son alimentation méditerranéenne dans la calculatrice.

Est-ce que le pourcentage de risque mentionné au protocole est avec ou sans intervention de prévention disponible dans la calculatrice?
Le pourcentage de risque cardiovasculaire mentionné dans le protocole de l’INESSS sur le dépistage du diabète de type 2 et l’évaluation du risque cardiovasculaire doit être calculé sans tenir compte des interventions de prévention disponibles dans la calculatrice. Les situations qui nécessitent une attention particulière ou une investigation supplémentaire dans le protocole (notamment en lien avec le risque cardiovasculaire de la personne) correspondent essentiellement aux situations pour lesquelles un traitement avec une statine devrait ou pourrait être envisagé.

Les interventions de prévention (p. ex. l’adoption d’une alimentation méditerranéenne, l’exercice physique, l’arrêt tabagique) sont plutôt présentées dans la calculatrice dans une optique d’aide à la décision pour la suite de la prise en charge, en facilitant la discussion avec la personne concernant le bénéfice potentiel de chacune de ces interventions sur la réduction de son RCV de base (notamment en comparaison avec la prise d’une statine). Cette discussion concernant le choix de l’approche préventive doit toutefois être individualisée et sort du cadre de ce protocole. Par conséquent, le pourcentage de risque cardiovasculaire utilisé dans le protocole est une estimation du risque avant l’implantation ou l’optimisation de stratégie préventive.

Il est également important de préciser que la calculatrice de risque cardiovasculaire ne permet pas de mesurer l’effet combiné de plusieurs interventions de prévention simultanément. Chaque intervention est évaluée de manière individuelle pour illustrer son impact potentiel sur le risque cardiovasculaire.

Concernant la fréquence des analyses de laboratoires à demander, il est indiqué dans le tableau 1 de la section 2 du protocole « Si le résultat de l’analyse de laboratoire est à l’intérieur des valeurs de référence et s’il n’y a pas de changement dans les facteurs de risque » et dans la section « Suivi », il est indiqué de « Prévoir les modalités de la prochaine rencontre de suivi ».

Dans les cas où les résultats des analyses de laboratoires sont à l’intérieur des valeurs de référence, est-il attendu que la rencontre de suivi soit planifiée selon la fréquence indiquée pour les analyses de laboratoires initialement commandées?
Dans le cas où les résultats des analyses de laboratoire sont à l’intérieur des valeurs de référence (et ne font donc pas partie des situations qui nécessitent une attention particulière, une réévaluation ou une investigation supplémentaire détaillées à la section 5 du protocole), il n’est pas nécessairement attendu qu’une rencontre de suivi soit spécifiquement planifiée. Dans ce cas, l’énoncé « Prévoir les modalités de la prochaine rencontre de suivi » devrait plutôt être utilisé pour informer la personne qu’il ne sera pas pertinent de reprendre ces analyses avant la fréquence recommandée, à moins de changements dans son état de santé ou ses facteurs de risque.

Pourquoi le prédiabète est-il défini comme un résultat d'HbA1C entre 6,1 % et 6,4 % alors que la plupart des références (y compris le rapport en soutien au protocole national et Diabète Canada) le définissent par des valeurs entre 6,0 % et 6,4 %? 
Effectivement, plusieurs guides de pratique clinique (GPC), y compris celui de Diabète Canada, définissent la condition de prédiabète par une HbA1c comprise entre 6,0 % et 6,4 %. Cependant, il existe certaines variations autour de ces valeurs dans les autres guides de pratique clinique consultés dans le cadre de ces travaux. Ainsi, afin de rester cohérent avec le Guide des bonnes pratiques en prévention clinique du MSSS, qui présente les mesures de prévention clinique recommandées par le Directeur national de santé publique du Québec, il a été décidé de conserver dans le protocole la même définition du prédiabète mise de l’avant par ce dernier, soit une HbA1c de 6,1 % à 6,4 %.

Si l’infirmière prescrit des examens de laboratoire dans le cadre d’une ordonnance collective ou d’une ordonnance individuelle d’ajustement, celle-ci est-elle responsable des résultats?
La transmission des résultats d’examen ou d’analyse au client ainsi que le suivi requis par son état de santé relèvent de la responsabilité du professionnel de la santé qui a prescrit l’examen ou l’analyse.

Pour plus d’information, consulter cette publication de l’OIIQ.