Extrait d'avis au ministre

Les cancers de l’estomac et de la jonction gastro-œsophagienne (JGO) sont des cancers graves qui se traitent de façon similaire. Comme les gens ont peu de symptômes au début de la maladie, ces cancers sont détectés tardivement chez la majorité des personnes. Au Québec, ce cancer se développe plus souvent dans la JGO que dans l’estomac. Par ailleurs, la maladie peut présenter ou non une quantité importante d’un certain marqueur, le récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (human epidermal growth factor receptor 2 [HER2]), ce qui détermine le traitement offert. Lorsque la maladie est à un stade avancé et qu’elle ne présente pas une quantité importante du récepteur HER2, les patients reçoivent une chimiothérapie combinant plusieurs médicaments, à laquelle peut s’ajouter, dans certains cas, l’immunothérapie comme le nivolumab (Opdivo^MC) ou le pembrolizumab (Keytruda^MC). L’ajout de l’immunothérapie peut dépendre d’une protéine appelée PD-L1 (programmed death ligand‑1), car elle pourrait influer sur son efficacité. Malgré ces traitements, le risque que la maladie progresse demeure élevé.

Le zolbétuximab (Vyloy^MC) est un anticorps dirigé contre la protéine claudine (CLDN) 18.2 qui se trouve à la surface des cellules cancéreuses de l’estomac et de la JGO chez certaines personnes. Le zolbétuximab s’ajoute à la chimiothérapie et s’administre par voie intraveineuse. 

L’évaluation de l’efficacité et des effets secondaires du zolbétuximab repose sur une étude de bonne qualité. Les résultats montrent que l’ajout du zolbétuximab à la chimiothérapie retarde la progression du cancer de 8 semaines et prolonge la vie d’environ 12 semaines en comparaison de la chimiothérapie seule lorsqu’un marqueur, la CLDN18.2, se trouve en grande quantité sur les tumeurs. Les bénéfices semblent varier selon différents facteurs. Par exemple, il n’est pas exclu que l’ajout de ce médicament ne procure pas plus de bénéfices, voire qu’il augmente le risque de décès par rapport à la chimiothérapie seule, notamment lorsque la tumeur se développe dans la JGO, comme c’est le cas chez la majorité des personnes atteintes au Québec. En revanche, pour l’ensemble des patients, l’efficacité du zolbétuximab ressemble à celle du nivolumab ou du pembrolizumab ajoutés à la chimiothérapie, selon les résultats d’une comparaison indirecte. Les principaux effets secondaires du zolbétuximab sont la nausée et les vomissements. Ceux-ci peuvent parfois entraîner de graves conséquences, particulièrement sur l’alimentation. Somme toute, l’ajout de zolbétuximab à la chimiothérapie représente une option de traitement supplémentaire à ce stade de la maladie.

Advenant l’inscription du zolbétuximab pour l’indication à l’étude, seuls les patients dont la tumeur est positive pour la CLDN18.2 et ne surexprime pas HER2 y seraient admissibles. Le test de détection de la CLDN18.2 n’est pas réalisé actuellement dans la pratique clinique au Québec et devrait être implanté. Par ailleurs, les temps de préparation et d'administration du zolbétuximab sont longs, presque autant que le temps de conservation du produit une fois préparé. Même en supposant une coordination optimale des soins, des pertes de médicament sont à attendre, puisqu’il faut ralentir ou arrêter temporairement la perfusion de zolbétuximab lorsque les patients développent des effets secondaires en cours d’administration. Selon les études ayant évalué le zolbétuximab, cette situation serait courante. 

Le coût de traitement par le zolbétuximab, en combinaison avec une chimiothérapie, est trop élevé. Il est supérieur à celui de la chimiothérapie seule. Ce coût additionnel ne peut être justifié par les bienfaits cliniques qu’il procure (c.‑à-d. ses effets bénéfiques sur la durée et la qualité de vie des patients). De fait, le rapport entre son coût et son efficacité supérieure par rapport à la chimiothérapie seule n’est pas favorable. Dans le cas des cancers de la JGO, il n’est pas exclu que l’ajout du zolbétuximab à la chimiothérapie soit à la fois plus coûteux et moins efficace que la chimiothérapie seule. Le coût de traitement par le zolbétuximab en combinaison avec une chimiothérapie est aussi supérieur à celui du nivolumab, également en combinaison avec une chimiothérapie, et ce, pour des bénéfices de santé jugés similaires. De plus, l’INESSS estime que durant les 3 premières années, l’inscription du zolbétuximab entraînerait des dépenses additionnelles d’environ 42,2 millions de dollars sur le budget des établissements de santé pour le traitement de 491 patients. Il estime également que durant les 3 premières années, le test de CLDN18.2 entraînerait des dépenses additionnelles d’environ 187 000 dollars sur le budget du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) pour la réalisation de 3 286 tests.

L’INESSS est conscient qu’il est important, pour les patients et leurs proches, d’avoir accès à différentes options de traitement pouvant retarder la progression de la maladie et prolonger la vie. Dans un contexte de ressources limitées, il doit formuler des recommandations pour qu’elles soient investies de façon responsable dans l’ensemble du système de santé. Puisque le coût de Vyloy^MC est très élevé par rapport aux bénéfices démontrés, qu’il engendre des coûts importants sur le budget des établissements de santé et que son remboursement entraînerait des conséquences considérables sur les ressources du système de santé en termes de coordination et d’utilisation des ressources, l’INESSS recommande au ministre de ne pas rembourser Vyloy^MC.