Extrait d'avis au ministre

Velcade

Dénomination commune / Sujet : Bortézomib
Nom du fabricant : J.O.I.
Forme : Poudre pour injection intraveineuse
Teneur : 3,5 mg

Indication : Myélome multiple

Recommandation de l'INESSS
Ajout d'une indication reconnue par le Conseil – Médicament d'exception

Décision du Ministre
Information actuellement non disponible en ligne

Evaluation publiée le 1 juin 2009

Description du médicament

Le bortézomib est un inhibiteur réversible du protéasome 26S responsable de la dégradation des protéines sur lesquelles est fixée l’ubiquitine. Il affecte donc de multiples cascades de signaux à l’intérieur de la cellule, entraînant la mort de la cellule cancéreuse. Le bortézomib est actuellement inscrit sur la Liste de médicaments — Établissements pour le traitement d’un myélome multiple, récidivant et réfractaire aux thérapies conventionnelles. En août 2008, VelcadeMC a reçu un avis de conformité pour le traitement d’association chez des patients atteints d’un myélome multiple non traités antérieurement et qui ne sont pas candidats à la greffe de cellules souches. Actuellement, le traitement est généralement constitué du melphalan (AlkeranMC) et de la prednisone (versions génériques) avec ou sans la thalidomide (ThalidMC). Cette dernière est accessible seulement par le programme d’accès spécial de Santé Canada selon des conditions particulières, car elle n’est pas commercialisée au Canada.

Valeur thérapeutique

L’étude VISTA est un essai ouvert randomisé et contrôlé (San Miguel 2008) réalisé chez des personnes atteintes d’un myélome multiple non traitées antérieurement et qui ne sont pas candidates à la greffe de cellules souches. Son but est de comparer l’efficacité et l’innocuité du traitement associant le melphalan et la prednisone avec ou sans le bortézomib. Les résultats de cette étude démontrent que :

  • le délai avant la progression de la maladie est plus long dans le groupe recevant le bortézomib (24 mois contre 16,6 mois, p < 0,001);
  • après un suivi médian de 16 mois, le taux de décès est moindre avec le traitement incluant le bortézomib (13 % contre 28 %, p = 0,008);
  • l’incidence des effets indésirables de grade 3 ou 4 est plus élevée pour le groupe ayant reçu le bortézomib (46 % contre 36 %). Ces personnes ont subi davantage de neuropathie périphérique et de troubles gastro-intestinaux que celles du groupe comparateur;
  •  les taux d’arrêt en raison des effets indésirables sont de 15 % pour le groupe avec le bortézomib et de14 % pour le groupe sans bortézomib.

Les données démontrent l’efficacité de l’association bortézomib, melphalan et prednisone pour le traitement de première intention du myélome multiple chez des personnes non candidates à la greffe de cellules souches. Cette association permet de prolonger le délai avant la progression de la maladie et la survie globale. Elle permet aussi de réduire le fardeau tumoral par rapport à l’association du melphalan et de la prednisone. C’est pourquoi le Conseil reconnaît la valeur thérapeutique du bortézomib pour cette indication. Aucune étude ne compare le bortézomib à la thalidomide pour cette indication. Considérant que la thalidomide n’est pas commercialisée au Canada et qu’elle est difficile d’accès, l’association melphalan et prednisone apparaît être un traitement comparateur convenable.

Aspects économique et pharmacoéconomique

VelcadeMC est disponible en flacon de 3,5 mg au prix de 1 766 $. Le coût du bortézomib est de 5 651 $ ou 8 477 $ selon le cycle de traitement, pour un adulte de taille moyenne. Ce montant s’ajoute à celui du melphalan et de la prednisone. Le coût de cette trithérapie est supérieur à celui qui inclut la thalidomide.

Du point de vue pharmacoéconomique, le Conseil a analysé une étude coût-utilité non publiée qui compare le traitement avec le bortézomib, le melphalan et la prednisone au même traitement sans le bortézomib. Les courbes de survie pour chacun des groupes ont été établies à l’aide des données d’efficacité de la prolongation de l’étude VISTA et extrapolées sur plusieurs années. À ce sujet, le Conseil s’est notamment interrogé sur l’extrapolation de la survie avec le bortézomib au-delà de l’horizon de l’étude VISTA puisque le rendement coût-efficacité de ce médicament est sensible à cet élément du modèle pharmacoéconomique. En l'absence de données à long terme, le Conseil est d’avis que les courbes de survie comparées des deux groupes pourraient converger avec le temps selon différentes tendances plausibles. Dans ce contexte, le ratio coût-utilité différentiel du bortézomib se trouve dans un intervalle de valeurs élevées mais il se rapproche possiblement davantage de la limite inférieure de cet écart. Ainsi il est jugé acceptable par le Conseil et sur la base de cette comparaison, le bortézomib est considéré comme une option coût-efficace pour cette indication.

Considérations particulières

La thalidomide constitue l’un des traitements du myélome multiple. Elle n’est pas commercialisée au Canada. Son accès est limité : elle est disponible en vertu de certaines conditions par le programme d’accès spécial de Santé Canada.

Conclusion

En tenant compte de l’ensemble des critères prévus à la Loi, le Conseil a recommandé l’ajout d’une nouvelle indication reconnue pour VelcadeMC dans la Liste de médicaments — Établissements, soit :

  • en association avec le melphalan et la prednisone, pour le traitement de première intention du myélome multiple, chez des personnes qui ne sont pas candidates à la greffe de cellules souches.

 

Principale référence utilisée

San Miguel JF, Schlag R, Khuageva NK, et coll. Bortezomib plus melphalan and prednisone for inital treatment of multiple myeloma. N Engl J Med 2008; 359(9): 906-17.

Note : D’autres références, publiées ou non publiées, ont été consultées.

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