Extrait d'avis au ministre

Le diabète de type 1 (DT1) est une maladie chronique causée par une destruction des cellules bêta du pancréas, qui produisent l’insuline. Cette hormone est essentielle pour utiliser le sucre des aliments et contrôler la glycémie, soit le taux de sucre dans le sang. Le DT1 est souvent causé par un dérèglement du système immunitaire, qui produit alors des autoanticorps (protéines produites par le système immunitaire) provoquant la destruction des cellules bêta. Il peut survenir à tout âge. Dans la plupart des cas (90 %), aucun autre membre de la famille n’a la maladie. Cependant, le risque d’être aux prises avec un DT1 est plus élevé en présence d’un antécédent familial, c’est-à-dire lorsqu’un membre de la famille en est atteint. 

Le DT1 se divise en 3 stades, chacun évoluant de façon très variable dans le temps. Au stade 1, la personne a au moins 2 autoanticorps liés au DT1, mais sa glycémie est encore normale. Au stade 2, elle a généralement au moins 2 autoanticorps, sa glycémie devient anormale, mais elle ne présente pas de symptôme apparent. Au stade 3, les autoanticorps peuvent disparaître et la glycémie dépasse les seuils diagnostiques du DT1. La maladie n’est que très rarement détectée aux stades 1 ou 2. Au stade 3, les personnes peuvent avoir ou non des symptômes, comme une soif excessive, des urines fréquentes ou une perte de poids non désirée. Ce stade nécessite généralement une surveillance constante de la glycémie et un traitement d’insuline à vie, sans lesquels la maladie peut entraîner des conséquences graves, voire un coma ou le décès. Même avec un traitement d’insuline, le stade 3 du DT1 peut entraîner des complications sur différents organes à plus long terme (par exemple, des problèmes au cœur, aux reins, aux yeux et des atteintes des nerfs). Aucun traitement n’est présentement offert pour retarder l’apparition du DT1 de stade 3 chez les personnes qui présentent un stade 2. 

Le téplizumab (Tzield^MC) est un anticorps monoclonal qui vise à retarder l’apparition du DT1 de stade 3 chez les personnes âgées de 8 ans et plus atteintes du DT1 de stade 2. Il agit en désactivant certaines cellules du système immunitaire qui sont responsables de la destruction des cellules bêta du pancréas. Le médicament s’administre par voie intraveineuse, 1 fois par jour pendant 14 jours. Celui-ci est donné 1 fois dans la vie du patient.

L’évaluation de l’efficacité et des effets secondaires du téplizumab à retarder le diagnostic du DT1 de stade 3 repose sur une étude qui le compare à un placebo et qui inclut peu de participants. Ces derniers sont tous âgés de 8 ans et plus et sont presqu’exclusivement d’ascendance européenne. Ils ont tous au moins un parent de leur famille proche atteint de DT1 et la majorité sont des enfants. Ainsi, l’efficacité du téplizumab chez la population sans antécédent familial de DT1 est inconnue. De plus, il est possible que la population de l’étude ne reflète pas bien celle qui recevrait le médicament au Québec. Contrairement aux participants de l’étude, la majorité des diagnostics de DT1 au Québec se font à l’âge adulte, alors que la vitesse de progression de la maladie varie entre autres en fonction de l’âge. Dans l’étude, les participants qui ont reçu le téplizumab au stade 2 ont progressé au stade 3 du DT1 environ 2 ans plus tard que ceux qui ont reçu le placebo. Bien qu’incertaine, cette différence est considérée comme importante, puisqu’elle représente une période sans dépendance à l’insuline. Les personnes atteintes de DT1 au stade 3 ou leurs aidants doivent sans arrêt vérifier que leur glycémie se situe dans les valeurs normales, car plusieurs facteurs influent sur son contrôle, notamment l’alimentation, l’activité physique, le stress ou les infections. Pour cette raison, les doses d’insuline doivent être ajustées régulièrement. Cela influence énormément la qualité de vie des personnes atteintes et de leurs proches. De plus, un mauvais contrôle de la glycémie au début de la maladie peut nuire à la santé de la personne à long terme. Le suivi des patients atteints de DT1 au stade 3 nécessite souvent l’intervention de plusieurs professionnels de la santé et détenant des expertises diversifiées. Toutefois, l’effet du téplizumab sur les complications à long terme du DT1 ou sur la gestion des glycémies au stade 3 est inconnu. Les effets indésirables du téplizumab ont presque tous été rapportés dans le mois suivant le traitement. Les plus fréquents concernent une baisse temporaire des défenses immunitaires de la personne. Dans certaines études avec le médicament, environ 6 personnes sur 100 ont une réaction appelée syndrome de libération des cytokines liée à l’injection du médicament, qui peut nécessiter une intervention médicale rapide.

Le coût de traitement du téplizumab est trop élevé. De plus, comparativement à l’absence d’intervention, ce coût additionnel ne peut être justifié par les bienfaits cliniques qu’il procure (c.-à-d. ses effets bénéfiques sur la durée et la qualité de vie des patients). De fait, le rapport entre son coût et son efficacité supérieure par rapport à l’absence d’intervention n’est pas favorable. Pour les personnes à risque de DT1 en raison d’un antécédent familial, l’INESSS estime que durant les 3 premières années, l’inscription du téplizumab entraînerait des dépenses additionnelles variant d’environ 28 à 152 millions de dollars sur le budget des établissements de santé pour le traitement de 107 à 592 patients. Ces résultats sont toutefois empreints d’incertitude et sont directement liés à la capacité de cibler les patients. D’ailleurs, l’Institut estime que durant les 3 premières années, les tests compagnons entraîneraient des dépenses additionnelles variant d’environ 603 937 $ à 6 millions de dollars sur le budget du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), et ce, pour tester de 2 142 à 21 294 personnes. Ces estimations reposent sur l’hypothèse selon laquelle 2 142 à 21 294 analyses d’autoanticorps et 4 284 à 42 588 analyses de glycémie seraient réalisées au cours de ces années. Ces estimations incluent uniquement les coûts associés aux tests pour la confirmation du stade 2. En réalité, un patient à risque peut avoir plusieurs tests négatifs avant d’obtenir un test positif, qui devrait ensuite être confirmé. Ces coûts sont donc sous-estimés.

L’introduction du téplizumab dans le système de santé poserait plusieurs défis pour l’organisation des soins. Ceux-ci résident dans le repérage des personnes à risque, la disponibilité des tests requis pour détecter le stade 2 et la nécessité d’un suivi médical, qui n’est généralement pas effectué actuellement. Par ailleurs, déterminer plus tôt quelles sont les personnes à risque de DT1 au stade 3 pourrait poser des problèmes de discrimination, surtout en lien avec l’accès aux assurances. Ces défis devraient faire l’objet de réflexions advenant l’inscription du médicament afin d’établir une trajectoire permettant un accès raisonnable, juste et équitable aux soins. À cet égard, l’INESSS considère qu’il serait préférable initialement que l’administration du médicament se fasse en établissement de santé considérant le risque d’effets secondaires graves et l’importance de bien encadrer son utilisation.

L’INESSS est conscient de l’importance de ralentir la progression de la maladie vers le stade 3 et de retarder le recours à l’insuline le plus longtemps possible pour les patients atteints du DT1 de stade 2. Dans un contexte de ressources limitées, il doit formuler des recommandations pour que ces ressources soient investies de façon responsable dans l’ensemble du système de santé. Dans ce contexte, puisque le coût de Tzield^MC est très élevé par rapport aux bénéfices démontrés et qu’il engendre des coûts importants sur le budget des établissements de santé et que son remboursement entraînerait des conséquences considérables sur les ressources du système de santé en termes de coordination et d’utilisation des ressources, l’INESSS recommande au ministre de ne pas rembourser Tzield^MCpour retarder la progression du DT1 du stade 2 au stade 3 chez les personnes de 8 ans et plus ayant un membre de la famille au 1^er ou au 2^e degré au stade 3 de la maladie. Par ailleurs, l’Institut recommande au ministre de ne pas inscrire Tzield^MC pour les personnes sans antécédent familial de DT1 puisque la valeur thérapeutique n’est pas reconnue en raison de l’absence de données cliniques chez ces personnes.