Extrait d'avis au ministre

Description du médicament

La thyrotropine alfa est une forme recombinante de l’hormone thyréostimuline (TSH, thyroid stimulating hormone). Elle est indiquée au Canada comme agent diagnostique d’appoint, pour le suivi de la thyroglobuline sérique, un marqueur tumoral reconnu pour le cancer différencié de la thyroïde. Ce produit a reçu une nouvelle indication de Santé Canada concernant la stimulation préthérapeutique pour l’ablation des reliquats thyroïdiens à l’aide d’iode radioactif, pour les patients euthyroïdiens ayant subi une thyroïdectomie à la suite d’un diagnostic de cancer bien différencié de la thyroïde, et ce, sans preuve de métastases distantes.

La thyroïdectomie est le traitement le plus courant du cancer différencié de la thyroïde. Après celle-ci, le patient subit une ablation à l’iode radioactif pour détruire toute cellule thyroïdienne résiduelle. Cette intervention est traditionnellement effectuée alors que le patient se trouve en état d’hypothyroïdie à la suite d’un sevrage des suppléments thyroïdiens. L’injection de Thyrogen^MC permet d’obtenir un niveau de TSH exogène élevé, tout en évitant le retrait des hormones thyroïdiennes.

Valeur thérapeutique

Ablation des reliquats thyroïdiens dans le cas d’un cancer différencié de la thyroïde

L’étude de Pacini (2006), randomisée et contrôlée en devis ouvert, a pour objectif de comparer deux modes de préparation des sujets atteints d’un cancer de la thyroïde en vue de l’ablation des reliquats thyroïdiens à l’iode radioactif (I¹³¹) suivant une thyroïdectomie. Dans cette étude, 33 sujets ont été assignés au groupe recevant la thyrotropine alfa (groupe euthyroïdie) et 30 sujets ont subi un sevrage des suppléments thyroïdiens (groupe hypothyroïdie). Les résultats de l’étude de Pacini sont les suivants :

• la proportion d’ablation réussie est identique pour les deux groupes quant au paramètre primaire d’évaluation, soit une captation de l’I¹³¹ par les reliquats thyroïdiens jugée « invisible ou inférieure à 0,1 % » à la scintigraphie pancorporelle. Ce paramètre est donc atteint pour 100 % des sujets;
• quant à l’évolution du dosage de la thyroglobuline sérique stimulée à huit mois,98 % des sujets ayant reçu la thyrotropine alfa et 86 % des sujets ayant subi un sevrage des suppléments thyroïdiens ont démontré une thyroglobuline sérique < 2 ng/ml;
• concernant la cinétique de l’I¹³¹, une diminution de l’irradiation à la moelle pour le groupe ayant reçu la thyrotropine alfa a été démontrée. Cela s’explique par l’élimination rénale plus rapide de l’iode;
• les données de qualité de vie sont obtenues à l’aide du questionnaire SF-36. Par comparaison à un sevrage en hormones thyroïdiennes, les sujets ayant reçu la thyrotropine alfa ont maintenu leur qualité de vie sur un horizon de 17 semaines, tant sur le sommaire des éléments mentaux que physiques.

Ainsi, le Conseil est d’avis que, selon les paramètres les plus utilisés en pratique, la proportion d’ablation réussie des reliquats thyroïdiens est semblable pour les sujets recevant la thyrotropine alfa et pour ceux soumis à un sevrage en hormones thyroïdiennes. D’autres avantages, dont la qualité de vie et la diminution de la durée d’exposition à l’iode radioactif, sont aussi soulignés.

Dosage de la thyroglobuline sériquedans le cas d’un cancer de la thyroïde

Thyrogen^MC peut aussi être utilisé comme une modalité diagnostique pour le dosage de la thyroglobuline sérique, avec ou sans scintigraphie à l’iode radioactif. Le Conseil considère que les données de qualité de vie précédemment décrites peuvent s’appliquer pour cette indication tout autant que pour la précédente. En effet, par comparaison à un sevrage en hormones thyroïdiennes chez des sujets atteints d’un cancer de la thyroïde bénéficiant d’un suivi régulier, l’absence d’hypothyroïdie avec la thyrotropine alfa permet à ceux-ci de maintenir leur qualité de vie et leur productivité.

Aspects économique et pharmacoéconomique

Le coût d’un traitement par la thyrotropine alfa pour une ablation des reliquats thyroïdiens, post-thyroïdectomie, est de 1 364 $. Du point de vue pharmacoéconomique, le Conseil a évalué une étude coût-utilité (Mernagh 2009) dans laquelle la prise de thyrotropine alfa est comparée à l’état d’hypothyroïdie pour cette indication, sur un horizon temporel de 17 semaines et selon une perspective sociétale. Les valeurs d’efficacité et d’utilité ont été tirées de l’étude clinique principale (Pacini 2006). Le ratio coût-utilité incrémental de Thyrogen^MC comparativement au sevrage des hormones thyroïdiennes est de l’ordre de 1 520 $ par année de vie gagnée pondérée par la qualité.

Le Conseil considère que cette étude pharmacoéconomique est de bonne qualité méthodologique et traduit bien l’efficience de la thyrotropine alfa au Canada. Les analyses de sensibilité démontrent la robustesse des résultats. Pour ces raisons, le Conseil considère que Thyrogen^MC satisfait aux critères économique et pharmacoéconomique pour l’ablation des reliquats thyroïdiens, post-thyroïdectomie.

De plus, le Conseil considère que ces conclusions pharmacoéconomiques sont aussi applicables à l’autre indication, soit pour le dosage de la thyroglobuline sérique. En effet, il considère que le processus médical est similaire pour les deux indications et donc que les bénéfices sur le plan de la qualité de vie et de la productivité des sujets sont maintenus, résultant en un ratio pharmacoéconomique acceptable.

Conséquences sur la santé de la population et sur les autres composantes du système de santé

Le traitement par l'iode radioactif est couramment utilisé depuis longtemps et est jugé sécuritaire. Néanmoins, les médecins s'efforcent de réduire l'exposition aux radiations de chaque personne traitée et de son entourage. L’usage de Thyrogen^MC permet la réduction du temps de séjour de l’iode radioactif à la fois dans les tissus résiduels thyroïdiens et dans le reste de l’organisme. La signification clinique de cette donnée sur la survenue possible de cancer secondaire n’est pas établie. Néanmoins, pour le Conseil, il apparaît évident que la diminution de la durée d’exposition à l’iode radioactif est un avantage pour cette population.

Conclusion

En tenant compte de l’ensemble des critères prévus à la Loi, le Conseil a recommandé la modification de l’indication reconnue de Thyrogen^MC sur la Liste de médicaments — Établissements. L’indication reconnue devient :

• pour les personnes atteintes d’un cancer différencié de la thyroïde :

• pour l’ablation des reliquats thyroïdiens à l’iode radioactif à la suite d’une thyroïdectomie, sans preuves de métastases à distance connue;

• pour le dosage de la thyroglobuline sérique avec ou sans scintigraphie à l’iode radioactif.

Principales références utilisées

Mernagh P, Suebwongpat A, Silverberg J, et coll. Cost-Effectiveness of Using Recombinant Human Thyroid-Stimulating Hormone before Radioiodine Ablation for Thyroid Cancer: The Canadian Perspective. Value Health 2009; Ahead of print.

Pacini F, Ladenson PW, Schlumberger, et coll. Radioiodine Ablation of Thyroid Remnants after Preparation with Recombinant Human Thyrotropin in Differentiated Thyroid Carcinoma: Results of an International, Randomized, Controlled Study. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 926-32.

Tuttle RM, Brokhin M, Omry G, et coll. Iodine remnant ablation achieves short-term clinical recurrence rates similar to those of traditional thyroid hormone withdrawal. J Nucl Med 2008; 49: 764-70.

Note : D’autres références, publiées ou non publiées, ont été consultées.