Extrait d'avis au ministre

Le lymphome à cellules du manteau (LCM) est un cancer peu fréquent qui touche les ganglions. Il est considéré comme grave et incurable, mais son évolution peut varier d’une personne à l’autre. L’âge moyen au moment du diagnostic est d’environ 66 ans, et l’espérance de vie est généralement inférieure à 10 ans. Les traitements actuellement offerts visent à ralentir la progression de la maladie et à améliorer la qualité de vie. Le choix initial repose notamment sur la capacité à tolérer une chimiothérapie intensive. Malgré ces traitements, une rechute de la maladie survient chez la majorité des personnes. 

Le brexucabtagène autoleucel (Tecartus^MC [brexu-cel]) est une immunothérapie de type CAR-T. Ce type de traitement repose sur la capacité des cellules du système immunitaire à reconnaître et à détruire les cellules cancéreuses. Les thérapies CAR‑T consistent à prélever des globules blancs dans le sang de la personne, puis à les modifier génétiquement en laboratoire afin qu’ils puissent cibler et éliminer les cellules cancéreuses. Le brexu‑cel est administré sous forme d’une perfusion intraveineuse unique dans un centre spécialisé. Il est utilisé pour traiter les personnes atteintes d’un LCM récidivant ou réfractaire, c’est‑à‑dire lorsque la maladie progresse malgré les traitements ou ne répond pas à ceux‑ci.

En 2021, l’INESSS a reconnu le caractère prometteur du brexu‑cel pour le traitement du LCM récidivant ou réfractaire après au moins 2 traitements systémiques, sur la base d’une étude de faible qualité, notamment en raison de l’absence de comparateur. Cette reconnaissance reposait notamment sur un taux élevé de réponses au traitement, y compris plusieurs réponses complètes, même chez des personnes atteintes d’une maladie avancée et déjà traitée à plusieurs reprises. Les résultats suggéraient également une prolongation de la survie par rapport à ce qui est habituellement observé à ce stade de la maladie. Des incertitudes importantes subsistaient quant aux résultats d’efficacité et d’innocuité, notamment en raison d’un suivi jugé insuffisant pour évaluer adéquatement la durabilité de la réponse et le profil de toxicité à long terme. Par ailleurs, l’ampleur du bénéfice clinique demeurait difficile à apprécier en l’absence de comparaison adéquate. Dans ce contexte, et compte tenu du besoin de santé important ainsi que de la nature innovante de cette thérapie, l’INESSS a recommandé la poursuite du développement des connaissances, notamment à partir de données de suivi prolongé issues des études cliniques, dont l’étude ZUMA‑2, ainsi que de données en vie réelle applicables au contexte québécois, en prenant en considération les répercussions organisationnelles.

La réévaluation de l’efficacité et de l’innocuité du brexu-cel repose sur des données de suivi prolongé de plus de 5 ans issues de l’étude ZUMA‑2, ainsi que sur des données en contexte réel de soins. Ces données confirment l’efficacité du traitement, avec un taux de réponse tumorale objective élevé, y compris une proportion importante de réponses complètes, même chez des personnes atteintes d’une maladie avancée et ayant été lourdement prétraitées. Le suivi à long terme indique que certains bénéfices peuvent se maintenir plusieurs années. Toutefois, seule une proportion limitée de patients maintient une réponse durable, et la maladie tend à réapparaître progressivement avec le temps. Ainsi, le traitement permet surtout de prolonger le contrôle de la maladie plutôt que d’en permettre la guérison.

La toxicité du brexu‑cel est importante, mais les effets secondaires sont conformes à ceux attendus pour une thérapie CAR‑T. Ils peuvent inclure des réactions inflammatoires aiguës appelées syndrome de relargage des cytokines, des troubles neurologiques et des infections. Ces effets secondaires sont généralement mieux maîtrisés aujourd’hui grâce à l’expérience des équipes spécialisées. Aucun nouvel effet secondaire n’est apparu avec le suivi à plus long terme. Toutefois, ce traitement nécessite une surveillance étroite et comporte encore certains risques, notamment d’infections à long terme.

Le coût de traitement du brexu-cel est élevé. Lors de son évaluation en 2021, le rapport entre son coût additionnel et son efficacité supérieure (effets sur la durée et la qualité de vie des patients) comparativement à un ensemble de chimiothérapies a été jugé défavorable et grandement incertain. En raison de ces incertitudes importantes, l’analyse reposait sur différents scénarios exploratoires. De plus, lors de cette évaluation l’INESSS estimait que durant les 3 premières années, le remboursement du brexu-cel entrainerait des dépenses d’environ XX millions de dollars sur le budget des établissements de santé pour le traitement de 14 patients. À la lumière des nouvelles données cliniques, la réévaluation du rapport entre son coût et son efficacité suggère une légère amélioration par rapport à l’estimation la plus conservatrice de 2021, sans pour autant être acceptable. Toutefois, les comparateurs et le positionnement anticipé du traitement ne sont plus représentatifs de la pratique actuelle, ce qui rend ces résultats difficiles à interpréter. De plus, l’impact budgétaire suivant son inscription s’est avéré de plus grande ampleur : 17,6 millions de dollars sur le budget des établissements de santé sur 3 ans, et ce, pour le traitement de 33 patients. Au cours des 3 prochaines années, l’INESSS estime que la poursuite du remboursement du brexu-cel entraînerait des dépenses d’environ 25,5 millions de dollars sur le budget du système de santé pour le traitement de 42 patients.

En ce qui concerne l’organisation des soins, l’administration du brexu‑cel et le suivi de ses effets indésirables nécessitent la mobilisation de ressources spécialisées du système de santé. Le traitement doit être administré dans un centre spécialisé par une équipe formée, et un suivi étroit est requis au cours des jours suivant l’administration du traitement. Au Québec, le nombre limité de centres pouvant offrir ce traitement peut restreindre l’accès pour certaines personnes, selon les cliniciens consultés. 

L’INESSS est conscient de l’importance, pour les patients et leurs proches, d’avoir accès à différentes options de traitement permettant de prolonger la vie, de retarder la progression de la maladie et de maintenir une bonne qualité de vie. Dans un contexte de ressources limitées, il doit formuler des recommandations pour que ces ressources soient investies de façon responsable dans l’ensemble du système de santé. C’est pourquoi l’INESSS recommande au ministre de maintenir le statut d’inscription de Tecartus^MC pour le traitement du LCM récidivant ou réfractaire à la condition que son utilisation demeure encadrée et que le fabricant continue à réduire le fardeau économique sur le système de santé.