Extrait d'avis au ministre

Description du médicament

Le rituximab est un anticorps monoclonal chimérique dirigé contre l’antigène CD20 fixé à la surface des lymphocytes B. Ceux-ci ont un rôle clé dans la cascade inflammatoire de la polyarthrite rhumatoïde (PAR). Rituxan^MC, en association avec le méthotrexate, est indiqué pour soulager les signes et les symptômes de la PAR chez des personnes chez qui l’évolution de la maladie est modérée ou rapide et qui ont eu une réponse inadéquate ou une intolérance à un ou plusieurs traitements avec un inhibiteur du facteur de nécrose tumorale (anti‑TNF).

Valeur thérapeutique

L’étude REFLEX (Cohen 2006), un essai randomisé et contrôlé avec placebo, évalue l’efficacité et l’innocuité du rituximab pour le traitement de la PAR. Cet essai de 24 semaines inclut 520 personnes dont l’évolution de la maladie est modérée ou rapide et qui ont eu une réponse inadéquate ou une intolérance à un ou plusieurs anti‑TNF. Les sujets ont reçu un traitement de rituximab composé de deux perfusions intraveineuses de 1 000 mg, administrées à deux semaines d’intervalle, ou le placebo. Tous ont poursuivi leur traitement avec le méthotrexate. Les résultats démontrent que le rituximab est cliniquement efficace : il permet l’amélioration des signes et des symptômes de la PAR ainsi que du pourcentage de rémission de la maladie tels qu’en témoignent les résultats obtenus sur le score de cotation de l’American College of Rheumatology (ACR) et le score HAQ‑DI (Health Assessment Questionnaire Disability Index).

La prolongation de l’étude REFLEX (Keystone 2008), d’une durée de 32 semaines vise à évaluer l’efficacité du rituximab sur le plan radiologique. Les résultats révèlent que le traitement avec le rituximab ralentit davantage la progression des dommages articulaires que le placebo. Les bénéfices du rituximab s’observent tant au niveau de l’érosion articulaire que du pincement articulaire.

Une étude d’observation (Keystone 2007) ayant pour but d’évaluer l’efficacité et l’innocuité de deux traitements ou plus de rituximab a été analysée. Des 1 039 sujets de l’étude, 612 personnes ont été exposées préalablement à un anti-TNF. Chez ces derniers, les pourcentages de personnes atteignant le critère de l’American College of Rheumatology, l’ACR‑20, après le premier et le deuxième traitement de rituximab est respectivement de 65 % et de 72 %. Par ailleurs, le pourcentage de personnes ayant atteint une rémission après le premier traitement est de 6 % et il est de 13 % après le deuxième. Chez les répondants, la réponse ainsi que sa durée tendent à s’accroître légèrement après chaque traitement. Au moment de la publication, plus de 200 personnes ont eu un suivi supérieur à 2 ans.

L’ensemble des données évaluées témoigne d’un effet soutenu du traitement sur les symptômes de la maladie et de l’efficacité du rituximab sur le plan radiologique. C’est pourquoi le Conseil reconnaît maintenant la valeur thérapeutique du rituximab chez les personnes atteintes d’une PAR modérée ou grave ayant subi un échec à au moins un anti‑TNF.

Aspects économique et pharmacoéconomique

Le coût de chaque traitement de rituximab est de 9 060 $. Il comprend deux perfusions intraveineuses de 1 000 mg de rituximab, administrées à deux semaines d’intervalle. Considérant que l’intervalle moyen entre deux traitements de rituximab est de neuf mois, le coût de traitement annuel moyen est de 13 590 $. Ainsi, le coût annuel du rituximab est moindre que celui des anti‑TNF, qui varie de 15 040 $ à 34 736 $.

Au point de vue pharmacoéconomique, une étude non publiée présente le coût par année de vie pondérée par la qualité (QALY) pour le rituximab, comparativement à une séquence de traitement standard sans rituximab, lorsqu’il est utilisé après l’échec d’au moins un agent de rémission de la maladie et d’un anti‑TNF. Malgré certaines limites identifiées dans la conduite de cette analyse qui entraînent une incertitude quant au résultat obtenu, il est possible de conclure que les coûts additionnels liés à l’usage de rituximab en association avec le méthotrexate sont justifiés par des bénéfices cliniques additionnels. Le Conseil juge que le ratio coût-utilité obtenu est acceptable. Cette conclusion s’applique lorsque l’administration du rituximab est espacée de six mois ou plus. Ainsi, le Conseil considère que le médicament rencontre les critères économique et pharmacoéconomique.

Conclusion

En tenant compte de l’ensemble des critères prévus à la Loi, le Conseil a recommandé l’inscription de Rituxan^MC sur la Liste de médicaments du régime général et l’ajout d’un critère d’utilisation sur la Liste de médicaments — Établissements, pour le traitement de la PAR selon l’indication reconnue suivante :

• pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave, en association avec le méthotrexate;
  
  Lors de la demande initiale :
  
  
  • la personne doit avoir, avant le début du traitement, 8 articulations ou plus avec synovite active, une articulation ou plus avec érosion au plan radiologique et l'un des 4 éléments suivants :
    
    
    • un facteur rhumatoïde positif;
    • un score supérieur à 1 au questionnaire d'évaluation de l'état de santé (HAQ);
    • une élévation de la valeur de la protéine C‑réactive;
    • une augmentation de la vitesse de sédimentation;
      
      et
      
      
  • la maladie doit être toujours active malgré un traitement de 4 mois ou plus avec l’infliximab ou encore de 3 mois ou plus avec l’étanercept ou l’adalimumab, à moins d’intolérance ou de contre-indication sérieuses.
    
    L’autorisation initiale est donnée pour un traitement composé de 2 perfusions de rituximab de 1 000 mg chacune.
    
    Lors d'une demande pour la poursuite du traitement, le médecin doit fournir les données qui permettent de démontrer une réponse au traitement 3 mois après la dernière injection, suivie d’une perte de son efficacité. La réponse au traitement est définie par :
    
    
  • une diminution de 20 % ou plus du nombre d'articulations avec synovite active et l'un des 4 éléments suivants :
    
    
    • une diminution de 20 % ou plus de la valeur de la protéine C‑réactive;
    • une diminution de 20 % ou plus de la vitesse de sédimentation;
    • une diminution de 0,20 du score au HAQ;
    • un retour au travail.
      
      
  • Chaque traitement subséquent est autorisé après un intervalle d’au moins 6 mois depuis la dernière perfusion de rituximab. Chaque autorisation est donnée pour un traitement composé de 2 perfusions de rituximab de 1 000 mg chacune.

Principales références utilisées

Cohen SB, Emery P, Greenwald MW, et coll. Rituximab for rheumatoid arthritis refractory to anti-tumor necrosis factor therapy. Arthritis Rheum 2006; 54(9): 2793-806.

Keystone EC, Emery P, Peterfy CG, et coll. Rituximab inhibits structural joint damage in rheumatoid arthritis patients with an inadequate response to tumour necrosis factor inhibitor therapies. Ann Rheum Dis. Published online 3 april 2008. DOI: 10.1136/ard.2007.085787.

Keystone EC, Fleischmann R, Emery P, et coll. Safety and efficacy of additional courses of rituximab in patients with active rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2007; 56(12): 3896-908.

National Institute for Health and Clinical Excellence. Rituximab for the treatment of rheumatoid arthritis. NICE technology appraisal guidance 126. 2007: 25 p.

Note : D’autres références publiées ou non publiées ont été consultées.