Extrait d'avis au ministre

Description du médicament

Relistor^MC est un antagoniste sélectif de la liaison des opioïdes à leurs récepteurs µ. Son action est périphérique et non centrale. Il est indiqué pour le traitement de la constipation due aux opioïdes chez les personnes atteintes d’une maladie avancée, qui reçoivent des soins palliatifs. Quand la réponse aux laxatifs est insuffisante, Relistor^MC devrait être utilisé comme traitement d’appoint pour déclencher rapidement la défécation. Plusieurs laxatifs sont inscrits à la section des médicaments d’exception pour le traitement de la constipation liée à une condition médicale.

Valeur thérapeutique

L’étude de Thomas (2008) est un essai clinique randomisé avec groupe contrôle placebo. Cet essai a pour but d’évaluer, durant une période de deux semaines, l’efficacité et l’innocuité du méthylnaltrexone administré aux deux jours pour le traitement de la constipation chez 134 adultes atteints d’une maladie avancée et recevant des opioïdes dans le cadre de soins palliatifs. Les résultats de cette étude démontrent :

• que le pourcentage de personnes ayant une défécation sans traitement de secours dans les quatre heures suivant la première dose est supérieur avec le méthylnaltrexone (48 % contre 15 % pour le placebo);

• que le méthylnaltrexone entraîne une défécation sans traitement de secours dans les quatre heures après au moins deux des quatre premières doses chez une plus grande proportion de personnes que le placebo (52 % contre 8 %);

• que le temps médian de réponse est de 6,3 heures avec le méthylnaltrexone comparativement à plus de 48 heures avec le placebo;

• qu’après chacune des quatre premières doses, la proportion de personnes ayant une défécation sans traitement de secours dans les 24 heures est supérieure avec le méthylnaltrexone, ce qui n’est pas le cas pour les trois doses subséquentes;

• qu’aucune différence n’est notée entre les deux groupes concernant le maintien de l’effet analgésique par les opioïdes et l’apparition de symptômes de sevrage.

Le Conseil aurait souhaité disposer d’une description détaillée des doses et des associations de laxatifs administrés, car le devis n’assure pas que les personnes souffrant de constipation ont reçues un traitement laxatif optimal avant et pendant l’étude. Le Conseil déplore également l’absence de données comparatives avec le traitement de secours usuel (suppositoire de glycérine ou lavement). Néanmoins, l’ampleur des bénéfices observés permet de confirmer l’efficacité du méthylnaltrexone lors d’un traitement continu à court terme.

En résumé, le méthylnaltrexone est bien toléré et il est plus efficace à court terme qu’un placebo pour induire une défécation rapidement sans réduire les effets analgésiques des opioïdes et sans occasionner des symptômes de sevrage. Cependant, le Conseil n’a pas l’assurance qu’un traitement laxatif optimal a été d’abord administré. Malgré cette limite, le Conseil reconnaît la valeur thérapeutique du méthylnaltrexone à court terme pour le traitement de la constipation due aux opioïdes, et ce, en association avec un traitement laxatif de base.

Aspects économique et pharmacoéconomique

Le coût de traitement avec le méthylnaltrexone est de 152 $ par semaine. Ce coût est nettement supérieur à celui des laxatifs conventionnels, qui varie de 0,28 $ à 53 $.

Sur la base de l’information disponible, le Conseil a analysé des données pharmacoéconomiques basées sur le pourcentage de personnes ayant une défécation sans traitement de secours dans les quatre heures suivant la première dose de méthylnaltrexone. Le ratio coût-efficacité ainsi obtenu ne permet pas au Conseil d’apprécier adéquatement l’efficience de ce produit. Ainsi, afin de statuer sur le rendement coût-efficacité du méthylnaltrexone, il a comparé uniquement les coûts de traitement de différents protocoles reflétant la pratique clinique actuelle au Québec pour le traitement de la constipation due aux opioïdes. Celui du méthylnaltrexone est significativement plus élevé que celui pour les traitements de secours couramment utilisés et ce, même si une procédure manuelle est considérée. Le Conseil considère ces coûts comme étant trop élevés par rapport aux traitements conventionnels optimisés pour justifier l’usage du méthylnaltrexone aux deux jours à court terme pour le traitement de la constipation due aux opioïdes. Ainsi, il juge que le méthylnaltrexone ne satisfait pas aux critères économique et pharmacoéconomique.

Considérations particulières

Le méthylnaltrexone, dont l’administration est sous-cutanée, pourrait apporter un avantage particulier aux personnes atteintes d’une maladie avancée qui reçoivent des soins palliatifs et qui ne peuvent utiliser un laxatif par la voie orale ou la voie rectale.

Conclusion

En tenant compte de l’ensemble des critères, le Conseil a recommandé de ne pas inscrire Relistor^MC sur les listes de médicaments, car il ne satisfait pas aux critères économique et pharmacoéconomique.

Principales références utilisées

Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec. Constipation et fécalome. Guide pratique des soins palliatifs. 4^e édition. Montréal; 2008: 133-41.

Thomas J, Karver S, Cooney GA, et coll. Methylnaltrexone for opioid-induced constipation in advanced illness. N Engl J Med 2008; 358(22): 2332-43.

Note : D’autres références, publiées ou non publiées, ont été consultées.