Extrait d'avis au ministre

Description du médicament

Le darunavir est un antirétroviral qui inhibe spécifiquement la protéase du VIH pour lequel un avis de conformité avec condition a été émis par Santé Canada en juillet 2006. Il est indiqué, en coadministration avec 100 mg de ritonavir et d’autres agents antirétroviraux, pour le traitement de l’infection par le VIH chez des adultes qui ont déjà été traités et qui n’ont pas répondu à un traitement antirétroviral antérieur.

Valeur thérapeutique

L’étude TITAN (Madruga 2007), d’une durée prévue de 96 semaines, a pour but d’évaluer l’utilisation du darunavir chez des sujets qui ont fait l’essai d’un nombre moins important de thérapies que ceux ayant participé aux études jusqu’à maintenant. Une thérapie antirétrovirale optimisée à base de darunavir est comparée à une autre à base de lopinavir. Les résultats préliminaires à 48 semaines montrent qu’une plus grande proportion d’individus recevant le darunavir présentent une charge virale < 400 copies/mL comparativement à ceux traités avec le lopinavir (p < 0,0001). Les résultats obtenus au regard des paramètres d’efficacité secondaires sont également meilleurs lorsque le darunavir est utilisé. De l’avis du Conseil, cette étude permet de conclure que le darunavir procure les mêmes bénéfices que le lopinavir en présence d’une souche virale sensible aux inhibiteurs de la protéase, mais qu’il est plus efficace lorsque la souche est résistante au lopinavir.

Par ailleurs, la révision des indications reconnues des antirétroviraux a mené à l’identification de certaines problématiques d’application. Entre autres, il est constaté que l’application de l’indication du darunavir rend difficile l’utilisation de ce dernier par les personnes présentant des intolérances sérieuses aux antirétroviraux. En effet, pour avoir accès au darunavir, le traitement antérieur doit s’être soldé par un échec virologique. Ainsi, certains individus qui ont fait l’essai de plusieurs antirétroviraux, en raison d’une intolérance à ces produits, seront contraints de cesser leur thérapie antirétrovirale par manque d’options thérapeutiques. Le Conseil juge que ces personnes pourraient bénéficier d’un traitement avec le darunavir, selon certaines conditions.

En conclusion, le Conseil reconnaît la valeur thérapeutique du darunavir lorsqu’il est utilisé chez des sujets qui ont fait l’expérience d’au moins une thérapie antirétrovirale et pour qui plusieurs options de traitement sont encore disponibles. Par ailleurs, une révision des indications reconnues des antirétroviraux mène à des modifications pour le darunavir, notamment l’ajout de la notion d’intolérance sérieuse aux antirétroviraux.

Aspects économique et pharmacoéconomique

À noter que le coût de traitement avec les inhibiteurs de la protéase, associés ou non au ritonavir, s’ajoute à celui des autres antirétroviraux utilisés pour constituer une thérapie antirétrovirale efficace. Le coût mensuel relié à l’utilisation du darunavir est de 934 $. Ce coût est supérieur à celui de tous les autres inhibiteurs de la protéase à l’exception de celui du tipranavir.

Du point de vue pharmacoéconomique, le darunavir a été comparé au lopinavir chez des adultes infectés par le VIH et qui n’ont pas répondu à une thérapie antirétrovirale antérieure. Afin d’établir le rendement coût-efficacité du darunavir, une modélisation de l’évolution du VIH a été réalisée en fonction des niveaux de charge virale et de la numération des cellules CD4 chez un sous-groupe de sujets de l’étude de Madruga. Chez la population ciblée, comparativement au traitement contenant divers inhibiteurs de la protéase, l’utilisation du darunavir entraîne des coûts additionnels en soins de santé, qui sont justifiés par un gain en année de vie pondérée par la qualité (QALY). Ainsi, comparativement aux autres inhibiteurs de la protéase inscrits aux listes sans restriction, le darunavir est une thérapie coût-efficace chez une population de personnes infectées au VIH présentant au moins une résistance à un inhibiteur de la protéase. Chez cette population, il satisfait aux critères économique et pharmacoéconomique.

Conclusion

En tenant compte de l’ensemble des critères prévus à la Loi, le Conseil a recommandé de modifier l’indication reconnue de Prezista^MC comme suit :

• pour le traitement, en association avec d'autres antirétroviraux, des personnes infectées par le VIH :
  
  
  • qui ont fait l’essai, depuis le début de leur thérapie antirétrovirale, d’au moins une thérapie incluant un autre inhibiteur de la protéase qui s’est soldée :
    
    
    • par un échec virologique documenté, après au moins trois mois de traitement associant plusieurs agents antirétroviraux;
      
      ou
      
      
    • par une intolérance sérieuse, au point de remettre en question la poursuite du traitement antirétroviral, à au moins trois inhibiteurs de la protéase.

• pour le traitement en première intention, en association avec d'autres antirétroviraux, des personnes infectées par le VIH pour lesquelles une épreuve de laboratoire démontre une absence de sensibilité aux autres inhibiteurs de la protéase, jumelée à une résistance pour l'une ou l'autre des classes des inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et des inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse, ou aux deux et :
  
  
  • dont la charge virale actuelle et une autre d’il y a au moins un mois sont supérieures ou égales à 500 copies/ml;
    
    et
    
    
  • dont le décompte de lymphocytes CD4 actuel et un autre d’il y a au moins un mois sont inférieurs ou égaux à 350/µl;
    
    et
    
    
  • pour qui l’utilisation du darunavir est nécessaire à la constitution d’un régime thérapeutique efficace.

Principale référence utilisée

Madruga JV, Berger D, McMurchi M, et coll. Efficacy and safety of darunavir-ritonavir compared with that of lopinavir-ritonavir at 48 weeks in treatment-experienced, HIV-infected patients in TITAN: a randomised controlled phase III trial. Lancet 2007; 370: 49-58.

Note : D’autres références, publiées ou non publiées, ont été consultées.