Extrait d'avis au ministre

Le cancer colorectal (CCR), qui touche le côlon et le rectum, est l’un des cancers les plus fréquents au Canada. Au moment du diagnostic, environ le tiers des CCR sont de stade localement avancé, ce qui signifie que la tumeur est de grande taille ou que le cancer s’est propagé dans la région près de la tumeur d’origine, et environ le quart des CCR sont métastatiques, c’est-à-dire qu’ils se sont propagés à d’autres parties du corps. À ces stades, environ 1 à 2 CCR sur 20 présentent des changements importants dans l’ADN des cellules de la tumeur. On dit alors que ces cancers sont associés à une « instabilité des microsatellites élevée » (IMS‑E) ou à une « déficience du système de réparation des mésappariements » (dSRM). Ces caractéristiques font que le cancer répond mieux à certains types de traitements, comme l’immunothérapie. Actuellement, les CCR de stade localement avancé qui ne peuvent pas être retirés avec une chirurgie (non résécables) ou de stade métastatique et qui présentent une IMS‑E ou une dSRM sont traités avec une immunothérapie, le pembrolizumab (Keytruda^MC). Si la maladie progresse malgré ce médicament, d’autres types de traitements peuvent être offerts par la suite. Tous ces traitements ont comme objectif de ralentir la progression de la maladie, de prolonger la vie et de maintenir la qualité de vie des patients.

Le nivolumab (Opdivo^MC) et l’ipilimumab (Yervoy^MC) sont 2 immunothérapies qui permettent au système immunitaire de s’attaquer au cancer. Ils peuvent être utilisés en combinaison pour traiter les patients atteints d’un CCR de stade localement avancé non résécable ou métastatique présentant une IMS‑E ou une dSRM et qui n’ont jamais été traités auparavant. Comme les autres traitements offerts, l’association nivolumab/ipilimumab vise à ralentir la progression, à prolonger la vie et à maintenir la qualité de vie. Ce traitement s’administre par injection intraveineuse jusqu’à la progression de la maladie. Les 2 immunothérapies sont données en combinaison pour quelques mois, puis le nivolumab est poursuivi seul par la suite, pour un maximum de 2 ans.

L’évaluation de l’association nivolumab/ipilimumab repose sur une étude de bonne qualité dans laquelle l’efficacité et les effets secondaires de ce traitement sont entre autres comparés à ceux du nivolumab seul. Bien que le nivolumab ne soit pas utilisé au Québec pour traiter le CCR avec une IMS‑E ou une dSRM, il agit de façon similaire au pembrolizumab, le traitement actuellement privilégié. Chez l’ensemble des patients à l’étude, qu’ils aient déjà reçu ou non d’autres traitements pour leur CCR, la combinaison nivolumab/ipilimumab retarde la progression de la maladie et provoque une réduction de la taille de la tumeur chez un plus grand nombre de patients par rapport au nivolumab seul. Les résultats suggèrent également que ces bénéfices pourraient être présents chez les patients n’ayant jamais été traités auparavant pour leur CCR. Bien qu’il ne soit pas possible de l’affirmer avec certitude, il est probable que l’efficacité de l’association nivolumab/ipilimumab dans ce groupe soit au moins comparable à celle observée chez l’ensemble des patients à l’étude. À partir des résultats de l’étude, il est encore trop tôt pour savoir si la combinaison nivolumab/ipilimumab prolonge la vie des patients. L’association nivolumab/ipilimumab entraîne plus d’effets secondaires que le nivolumab seul. Ces effets sont surtout causés par l’activation du système immunitaire, et comprennent des dérèglements de la glande thyroïde, des réactions sur la peau et de la diarrhée. Toutefois, la combinaison ne semble pas nuire davantage à la qualité de vie que le nivolumab seul.

Puisque le nivolumab ne correspond pas au traitement standard au Québec, une comparaison indirecte comparant l’association nivolumab/ipilimumab au pembrolizumab a été évaluée par l’INESSS. À la lumière de cette comparaison, ainsi que des résultats obtenus par rapport au nivolumab, des résultats d’autres études et de l’opinion des cliniciens consultés, l’INESSS est d’avis que l’efficacité de l’association nivolumab/ipilimumab est probablement supérieure à celle du pembrolizumab pour diminuer le risque de progression de la maladie ou de décès, mais qu’il n’est pas possible de déterminer quelle est l’importance de cet effet. De plus, selon les cliniciens consultés, il est attendu que l’association nivolumab/ipilimumab entraîne plus d’effets indésirables que le pembrolizumab, tel qu’il a été observé par rapport au nivolumab seul.

Le coût de traitement de l’association nivolumab/ipilimumab est élevé. Il est supérieur à celui du pembrolizumab pour les 4 premiers cycles de traitement, puis il devient similaire pour les cycles subséquents. Toutefois, ce coût additionnel ne peut être justifié par les bienfaits cliniques qu’il procure (c.‑à‑d. ses effets bénéfiques sur la durée et la qualité de vie des patients). De fait, le rapport entre son coût et son efficacité supérieure par rapport au pembrolizumab n’est pas favorable. De plus, l’INESSS estime que durant les 3 premières années, le remboursement de cette nouvelle indication à l’association nivolumab/ipilimumab entraînerait des dépenses additionnelles inférieures à 10 millions de dollars sur le budget des établissements de santé. 

L’INESSS est conscient de l’importance, pour les patients et leurs proches, d’avoir accès à différentes options de traitement permettant de retarder la progression de la maladie. Cependant, dans un contexte de ressources limitées, il doit formuler des recommandations pour que ces ressources soient investies de façon responsable dans l’ensemble du système de santé. C’est pourquoi l’INESSS recommande à la ministre de rembourser Opdivo^MC en association avec l’ipilimumab pour le traitement du CCR non résécable ou métastatique et présentant une IMS‑E ou une dSRM à la condition que son utilisation soit encadrée et que le fabricant contribue à réduire le fardeau économique sur le système de santé.