Extrait d'avis au ministre

Les dystrophies rétiniennes héréditaires (DRH) sont des maladies génétiques caractérisées par une dégradation progressive des cellules de la rétine et une perte graduelle de la vision. Elles sont causées par des mutations dans les gènes essentiels à la fonction rétinienne. Un patient ayant une mutation sur les 2 copies de l’un de ces gènes appelé RPE65, condition rare, présentera généralement des troubles visuels dont l’apparition est précoce et la progression, rapide, pouvant mener à la cécité dès l’enfance ou l’adolescence. La vitesse d’apparition des symptômes et leur évolution varient toutefois d’un individu à un autre. La maladie entraîne des conséquences significatives et grandissantes sur la qualité de vie des patients et de leur entourage familial. Il n’existe actuellement aucun traitement permettant de guérir les DRH. La prise en charge repose sur des soins de soutien visant à maintenir l’autonomie des patients malgré la perte visuelle progressive. Au Québec, les personnes atteintes de DRH ont accès à des services de réadaptation et à des aides visuelles techniques remboursées lorsque la déficience visuelle entraîne une incapacité fonctionnelle importante.

Le voretigène néparvovec (VN) (Luxturna^MC) est une thérapie génique constituée de virus modifiés qui contiennent une copie fonctionnelle du gène RPE65 afin de produire une protéine RPE65 saine et ainsi corriger les conséquences des anomalies génétiques causant la DRH. Ce traitement s’administre par injection sous-rétinienne, en une dose unique, après la réalisation d’une chirurgie oculaire appelée vitrectomie, qui consiste à retirer le corps vitré de l’œil. Le VN est accessible par l’intermédiaire des établissements de santé sous certaines conditions depuis 2022. Lors de sa 1^re évaluation en 2020, l’INESSS avait reconnu la valeur thérapeutique de ce médicament pour le traitement des DRH chez les patients présentant des mutations du gène RPE65, sur la base de 3 études cliniques, dont l’étude principale 301/302. En raison d’incertitudes concernant le maintien des bénéfices d’efficacité du VN et ses effets indésirables à plus long terme, un suivi documentant ses effets en conditions réelles de soins avait été recommandé.

La réévaluation de l’efficacité et des effets secondaires du VN repose sur des données à plus long terme de l’étude 301/302, ainsi que sur des données recueillies en contexte réel de soins, dont l’étude PERCEIVE et l’expérience clinique au Québec et au Canada. Les données de suivi allant jusqu’à 9 ans issues de l’étude 301/302 indiquent que la majorité des participants ont conservé des bénéfices du traitement comparativement à leur condition initiale, notamment en matière de mobilité sous différents niveaux de luminosité et de sensibilité à la lumière. Ces améliorations pourraient avoir des retombées positives sur la qualité de vie des patients, bien que cet aspect demeure peu documenté. Toutefois, l’ampleur réelle de l’efficacité du VN à plus long terme demeure difficile à apprécier, notamment en raison de l’absence de groupe comparateur. Les résultats de l’étude PERCEIVE après un suivi d’environ 2 ans et l’expérience clinique au Québec et au Canada confirment que les bénéfices observés à court terme dans l’étude 301/302 peuvent être reproduits en conditions réelles de soins. L’étude PERCEIVE a aussi permis de repérer un nouvel effet secondaire, appelé atrophie choriorétinienne, qui correspond à une perte localisée de cellules de la rétine et touche environ le tiers des patients. Bien que cette atrophie ne semble pas affecter la fonction visuelle, ses conséquences à plus long terme sont incertaines. Dans le contexte de cette condition pour laquelle aucun autre traitement médicamenteux n’est disponible, et considérant les bénéfices que le VN procure, il a été jugé que son profil d’innocuité à plus long terme demeure acceptable.

Le coût de traitement du voretigène néparvovec (VN) est très élevé. Il avoisine 1 million de dollars pour le traitement des 2 yeux. Comparativement à la prise en charge usuelle, ce coût additionnel ne peut toujours pas être justifié par les bienfaits cliniques qu’il procure (c.-à-d. ses effets bénéfiques sur la durée et la qualité de vie des patients). De fait, le rapport entre son coût et son efficacité supérieure par rapport à la prise en charge usuelle demeure défavorable. Par ailleurs, depuis le début de son remboursement public en 2022, le VN a engendré des coûts inférieurs à 10 M$ sur le budget du système public de santé, et ce, pour le traitement d’un faible nombre de patients. La poursuite du remboursement du VN engendrerait des coûts similaires au cours des 3 prochaines années. Ces projections sont toutefois empreintes d’incertitude, puisqu’elles sont directement liées à la prévalence de cette mutation rare au sein de la population québécoise et à la capacité du système de santé de cibler au bon moment les patients admissibles au traitement.

L’INESSS est sensible au fardeau de cette maladie rare sur la qualité de vie des patients atteints, en nuisant notamment à leur autonomie et à leur cheminement scolaire et professionnel. Chez cette population, dont la condition est dégénérative, le besoin en matière d’options de traitement pour ralentir la progression de la maladie est manifeste. L’INESSS est également sensible à la particularité des maladies rares pour lesquelles il est plus difficile de réaliser des études de bonne qualité. Dans un contexte de ressources limitées, il doit formuler des recommandations pour que ces ressources soient investies de façon responsable dans l’ensemble du système de santé. C’est pourquoi l’INESSS recommande à la ministre de maintenir le remboursement de Luxturna^MC pour le traitement de la DRH chez les patients présentant des mutations bialléliques dans le gène RPE65, à la condition que son utilisation soit encadrée par une indication reconnue et que le fabricant contribue à réduire le fardeau économique sur le système de santé. L’INESSS recommande également de retirer la condition de réalisation d’un suivi.