Extrait d'avis au ministre

Le cancer du sein est l’un des cancers le plus souvent diagnostiqués chez les femmes au Québec. Chez 10 à 15 % de celles-ci, les cellules cancéreuses ne produisent pas les récepteurs des œstrogènes et de la progestérone et le cancer ne fabrique pas en très grande quantité le récepteur de type 2 du facteur de croissance épidermique humain (HER2). Ce type de cancer du sein, appelé triple négatif, est plus agressif que ceux ne présentant pas ces caractéristiques, ce qui veut dire qu’il est plus susceptible de se propager à d’autres organes ou de récidiver. Actuellement, lorsque le cancer est au stade II ou III, les femmes atteintes reçoivent des chimiothérapies en contexte néoadjuvant, c’est-à-dire avant d’être opérées. Le traitement est généralement composé d’une anthracycline et d’une taxane, avec ou sans sel de platine. Pour les femmes chez qui la maladie demeure détectable après la thérapie néoadjuvante, l’administration de la capécitabine en contexte adjuvant, c’est-à-dire après la chirurgie, constitue le standard de soins.

Le pembrolizumab (Keytruda^MC est une immunothérapie qui active le système immunitaire pour que celui-ci s’attaque à la maladie. Il s’ajoute à la combinaison de chimiothérapies en contexte néoadjuvant et est utilisé en monothérapie en contexte adjuvant. Ce traitement vise à retarder la survenue des récidives et à prolonger la vie. Il s’administre par voie intraveineuse pendant 1 an au maximum.

L’évaluation de l’efficacité et des effets indésirables du traitement comprenant le pembrolizumab repose sur une étude de bonne qualité. Les résultats montrent que l’ajout du pembrolizumab à la chimiothérapie néoadjuvante augmente légèrement la proportion de femmes chez qui on a réussi à éliminer toute trace de la maladie avant la chirurgie, en comparaison de la chimiothérapie seule. Par ailleurs, le traitement néoadjuvant par le pembrolizumab en association avec la chimiothérapie, suivi du traitement adjuvant par le pembrolizumab en monothérapie, a prolongé significativement la survie sans événement, par rapport à la chimiothérapie néoadjuvante seule. Toutefois, aucun bénéfice sur la survie n’a été constaté. Ces résultats sont empreints d’incertitude, particulièrement quand ils sont transposés au contexte québécois actuel, puisqu’aucune comparaison avec les standards de soins en contexte néoadjuvant et adjuvant n’est disponible. La toxicité du traitement comprenant le pembrolizumab est acceptable, mais les effets secondaires provoqués par l’activation du système immunitaire doivent être surveillés étroitement, puisque leur impact peut être grave. Le traitement comprenant le pembrolizumab en contexte néoadjuvant et adjuvant représenterait une option thérapeutique supplémentaire pour les femmes atteintes d’un cancer du sein triple négatif de stade II ou III.

Le coût de traitement de la thérapie comprenant le pembrolizumab est élevé. De plus, comparativement à la chimiothérapie standard, le rapport entre son coût et son efficacité (effets sur la durée et la qualité de vie) n’est pas favorable. L’INESSS estime que durant les 3 premières années, le pembrolizumab entraînerait des dépenses additionnelles d’environ 66,5 millions de dollars sur le budget des établissements de santé pour le traitement de 1 005 patients.

Le traitement comprenant le pembrolizumab requerrait davantage de ressources du système de santé, puisque son administration s’échelonne sur une période d’un an. Par ailleurs, les effets indésirables liés à l’immunité pourraient entraîner des retards de traitement ou de chirurgie.

L’INESSS est conscient de l’importance, pour les femmes et leurs proches, d’avoir accès à différentes options de traitement pour prolonger la vie. Il est également sensible à la condition des femmes atteintes de ce type de cancer. Cependant, dans un contexte de ressources limitées, il doit formuler des recommandations pour que ces ressources soient investies de façon responsable dans l’ensemble du système de santé. C’est pourquoi l’INESSS recommande au ministre de ne pas rembourser Keytruda^MC.