Extrait d'avis au ministre

Description du médicament

La sitagliptine est un antidiabétique oral appartenant à une nouvelle classe, les inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4). Son effet sur la glycémie résulte de l’augmentation des sécrétines actives qui stimulent la sécrétion d’insuline et inhibent la production de glucagon. Elle est indiquée au Canada en association avec la metformine chez les adultes atteints de diabète de type 2 pour améliorer le contrôle glycémique lorsque le régime alimentaire et l'exercice jumelés au traitement par la metformine ne procurent pas une maîtrise glycémique adéquate. Plusieurs médicaments sont inscrits sur les listes de médicaments pour le diabète de type 2.

Valeur thérapeutique

Efficacité en monothérapie

L’efficacité de la sitagliptine en monothérapie est documentée par les essais de Raz (2006) et d’Aschner (2006), d’une durée de 18 semaines et 24 semaines respectivement. Les résultats de ces essais cliniques randomisés démontrent que la sitagliptine réduit modestement l’hémoglobine glyquée, la glycémie à jeun et la glycémie postprandiale par rapport au placebo. Il est également observé que l’effet sur la glycémie plafonne après 12 semaines de traitement et tendrait ensuite à diminuer.

Efficacité en association avec la metformine

L’étude de Charbonnel (2006), d’une durée de 24 semaines, a pour but d’évaluer l’effet hypoglycémiant de la sitagliptine associée à la metformine. Cet essai clinique randomisé avec groupe contrôle placebo porte sur 701 diabétiques de type 2 n’ayant pas obtenu un contrôle adéquat de leur glycémie avec une dose de metformine d’au moins 1 500 mg par jour. Les personnes recevant la sitagliptine en association avec la metformine présentent un meilleur contrôle de leur diabète que celles traitées avec la metformine seule. Les diminutions du taux d’hémoglobine glyquée, de la glycémie à jeun et de la glycémie post-prandiale sont statistiquement plus importantes avec l’association des deux médicaments, mais cliniquement modestes.

Efficacité contre un comparateur actif

L’essai randomisé de Nauck (2007) fournit des données comparatives sur 52 semaines entre la sitagliptine et une sulfonylurée. Le devis est élaboré pour démontrer la non-infériorité de la sitagliptine avec le glipizide comme traitement du diabète de type 2 non contrôlé par 1 500 mg ou plus de metformine en monothérapie. Au total, 1 172 sujets y ont participé. Les résultats de cette étude démontrent la non-infériorité de la sitagliptine par rapport au glipizide lorsque ces derniers sont associés à la metformine. Bien que l’incidence globale des effets indésirables soit comparable dans les deux groupes, l’association de metformine et de sitagliptine induit moins d’épisodes d’hypoglycémie symptomatique et moins de gain de poids que celle avec le glipizide.

Globalement, la qualité de ces études est jugée adéquate par le Conseil bien qu’elles soient de courte durée et que les paramètres d’efficacité utilisés soient des marqueurs intermédiaires plutôt que cliniques. Les résultats démontrent que la sitagliptine possède une activité hypoglycémiante similaire à celle du glipizide lorsqu’ils sont associés à la metformine. On observe également que la sitagliptine occasionne moins d’hypoglycémie et de gain de poids que le glipizide. Le Conseil reconnaît donc la valeur thérapeutique de la sitagliptine, en association avec la metformine, comme traitement du diabète de type 2. Cependant, l’effet modeste sur la glycémie observé dans les essais portant sur la monothérapie et dont la persistance reste à établir ne permettent pas de confirmer l’efficacité à long terme de ce produit pour cette indication.

Aspects économique et pharmacoéconomique

Le coût mensuel d’un traitement avec la sitagliptine est de 77 $. Ce coût est beaucoup plus élevé que celui des sulfonylurées inscrites sur les listes de médicaments et est généralement supérieur à celui des thiazolidinediones, aux doses habituellement utilisées.

Du point de vue pharmacoéconomique, les ratios coût-utilité sont jugés acceptables lorsque la sitagliptine en association avec la metformine est comparée à l’association rosiglitazone / metformine ou à l’association pioglitazone / metformine. Ainsi, le Conseil est d’avis que la sitagliptine rencontre les critères économique et pharmacoéconomique.

Conclusion

En conséquence, en tenant compte de l’ensemble des critères prévus à la Loi, le Conseil a recommandé l’inscription de Januvia^MC à la section des médicaments d’exception des listes selon l’indication reconnue suivante :

• pour le traitement des personnes diabétiques de type 2, en association avec la metformine, lorsqu’une sulfonylurée est contre-indiquée, non tolérée ou inefficace.

Principales références utilisées

Aschner P, Kipnes MS, Lunceford JK, et coll. Effect of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor sitagliptin as monotherapy on glycemic control in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2006; 29(12): 2632-7.

Charbonnel B, Karasik A, Liu J, et coll. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor sitagliptin added to ongoing metformin therapy in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin alone. Diabetes Care 2006; 29: 2638-43.

Nauck MA, Meininger G, Sheng D, et coll. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, sitagliptin, compared with the sulfonylurea, glipizide, in patients with type 2 diabetes inadequately controlled on metformin alone: a randomized, double-blind, non-inferiority trial. Diabetes, Obesity and Metabolism 2007: 1-12.

Raz I, Hanefeld M, Xu L, et coll. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor sitagliptin as monotherapy in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetologia 2006; 49 : 2564-71.

Note : D’autres références publiées ou non publiées ont été consultées.