Extrait d'avis au ministre

Description du médicament

Le raltégravir est le premier agent d'une nouvelle classe d'antirétroviraux appelés les inhibiteurs de l'intégrase. Il empêche le virus de se multiplier et d'infecter d'autres cellules en bloquant l'intégration de l'ADN d'origine virale dans l'ADN humain par l'enzyme intégrase. Il est indiqué, en association avec d’autres antirétroviraux, pour le traitement de l’infection par le VIH-1 chez l’adulte prétraité présentant des signes de réplication virale et infecté par des souches de VIH-1 résistantes à plusieurs antirétroviraux.

Valeur thérapeutique

Les données d’efficacité publiées concernant le raltégravir proviennent de deux études randomisées et contrôlées, Grinsztejn (2007) et Markowitz (2007). L’étude soutenant principalement l’efficacité du raltégravir, lorsqu’associé à une thérapie antirétrovirale optimisée chez des sujets infectés par le VIH, est celle de Grinsztejn. Son but est d’évaluer l’efficacité et l’innocuité de différentes doses de raltégravir. Cet essai porte sur 179 individus qui reçoivent des antirétroviraux et qui présentent des signes de réplication virale ainsi qu’une résistance documentée à un inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse (INTI), un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI) et un inhibiteur de la protéase (IP). Les résultats de cette étude montrent que les personnes traitées avec le raltégravir présentent une meilleure réponse virologique que celles recevant la thérapie antirétrovirale optimisée seule, tant au niveau de la réduction de la charge virale que du nombre de sujets avec un niveau de charge virale inférieure à 400 copies /ml et à 50 copies/ml. L’utilisation du raltégravir a également amélioré la réponse immunologique.

Pour sa part, l’essai de Markowitz est une étude visant à évaluer différentes doses de raltégravir chez des individus infectés par le VIH et qui n’ont jamais été traités auparavant. Les sujets ont reçu un traitement à base de ténofovir et de lamivudine, associé au raltégravir ou à l’éfavirenz. À noter que le nombre de sujets répartis dans chacun des cinq bras de l’étude est petit et ne permet pas une comparaison d’efficacité entre le raltégravir et l’éfavirenz. Les résultats au regard du nombre de sujets dont la charge virale atteint une valeur inférieure à 400 copies/ml à 24 semaines et 48 semaines de traitement sont similaires entre les deux groupes.

Concernant l’innocuité, le profil d’effets indésirables observé avec toutes les doses de raltégravir est comparable à celui du placebo, suggérant l’absence d’une relation entre la dose et l’incidence des effets indésirables.

En conclusion, les données actuellement publiées soutiennent l’utilisation du raltégravir, en association avec une thérapie antirétrovirale optimisée, chez des adultes infectés par le VIH qui sont sous traitement et qui présentent des signes de réplication virale ainsi qu’une résistance documentée à un INTI, un INNTI et un IP. Le Conseil reconnaît donc la valeur thérapeutique du raltégravir pour cette population. Toutefois, l’efficacité du raltégravir chez des sujets infectés par le VIH et n’ayant jamais été traités auparavant n’a pas encore fait l’objet d’une étude de bonne qualité. Malgré ce fait, le Conseil est d’avis que les personnes infectées par une souche virale multirésistante et n’ayant jamais été traité auparavant devraient bénéficier de l’ajout du raltégravir. L’utilisation du raltégravir chez ces sujets, même en premier intention, est une option de dernier recours.

Aspects économique et pharmacoéconomique

Le prix d’un comprimé de 400 mg de raltégravir est de 13,50 $ et le coût mensuel d’un traitement avec ce médicament, à une posologie de 400 mg deux fois par jour, s’élève à environ 818 $. Ce coût est inférieur à celui des thérapies généralement utilisées en présence de souches virales résistantes à plusieurs antirétroviraux.

Du point de vue pharmacoéconomique, le raltégravir en appoint à une thérapie antirétrovirale optimisée constitue une option coût-efficace par rapport à la thérapie antirétrovirale optimisée employée seule. Toutefois, le Conseil croit que la valeur du ratio coût-utilité présente une bonne part d’incertitude, puisque le taux de résistance est peu documenté actuellement. De plus, l’analyse pharmacoéconomique repose sur des données préliminaires non publiées. Néanmoins, le Conseil pense que le rendement coût-efficacité du raltégravir devrait être plus favorable que celui de l’enfuvirtide. Ainsi, d’après le Conseil, le raltégravir rencontre les critères économique et pharmacoéconomique.

Conclusion

En tenant compte de l’ensemble des critères prévus à la Loi, le Conseil a recommandé l’inscription d’Isentress^MC à la section des médicaments d’exception des listes de médicaments selon la condition suivante :

• pour le traitement, en association avec d'autres antirétroviraux, des personnes infectées par le VIH :
  
  
  • dont la charge virale actuelle et une autre d’il y a au moins un mois sont supérieures ou égales à 500 copies/ml, tout en étant traitées par une association de 3 antirétroviraux ou plus depuis au moins 3 mois ainsi que dans l'intervalle entre les 2 mesures;
    
    et
    
    
  • qui ont reçu, au préalable, au moins un autre traitement avec des antirétroviraux, qui s’est soldé par un échec virologique documenté, après au moins 3 mois de traitement;
    
    et
    
    
  • qui ont fait l'essai, depuis le début de leur thérapie antirétrovirale, d'au moins un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (sauf en présence d’une résistance à cette classe), un inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse et un inhibiteur de la protéase;

• pour le traitement en première intention, en association avec d'autres antirétroviraux, des personnes infectées par le VIH pour lesquelles une épreuve de laboratoire démontre une résistance à au moins un inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse, un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse et un inhibiteur de la protéase, et :
  
  
  • dont la charge virale actuelle et une autre d’il y a au moins un mois sont supérieures ou égales à 500 copies/ml;
    
    et
    
    
  • dont le décompte de lymphocytes CD4 actuel et un autre d’il y a au moins un mois sont inférieurs ou égaux à 350/µl;
    
    et
    
    
  • pour qui l’utilisation du raltégravir est nécessaire à la constitution d’un régime thérapeutique efficace;

Principales références utilisées

Grinsztejn B, Nguyen BY, Katlama C, et coll. Safety and efficacy of the HIV-1 integrase inhibitor raltegravir (MK-0518) in treatment-experienced patients with multidrug-resistant virus: a phase II randomised controlled trial. Lancet 2007; 369: 1261-9.

Markowitz M, Nguyen BY, Gotuzzo E, et coll. Rapid and durable antiretroviral effect of the HIV-1 integrase inhibutor raltegravir as part of combination therapy in treatment-naive patients with HIV-1 infection: results of a 48-week controlled study. J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 46(2): 125-33.

Note : D’autres références publiées ou non publiées ont été consultées.