Extrait d'avis au ministre

Iressa

Dénomination commune / Sujet : Gefitinib
Nom du fabricant : AZC
Forme : Comprimé
Teneur : 250 mg

Indication : Cancer du poumon

Recommandation de l'INESSS
Avis de refus – Aspects économique et pharmacoéconomique

Décision du Ministre
Information actuellement non disponible en ligne

Evaluation publiée le 14 octobre 2010

Description du médicament

Le gefitinib est un inhibiteur sélectif de la tyrosine kinase du récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR). Il a une activité antitumorale sur les tumeurs présentant une mutation activatrice de la tyrosine kinase de l’EGFR. Il est indiqué « pour le traitement de première intention des patients atteints d’un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) localement avancé (ne se prêtant pas à un traitement curatif) ou métastatique et présentant une mutation activatrice de la tyrosine kinase de l’EGFR ». Actuellement, le traitement de cette pathologie est constitué d’une chimiothérapie à base de sels de platine en association avec la gemcitabine (GemzarMC et autres), le paclitaxel (TaxolMC et autres) ou la vinorelbine (NavelbineMC et autres).

Valeur thérapeutique

Une étude de non-infériorité, randomisée, ouverte et contrôlée (Mok 2009), a été réalisée en Asie chez 1 217 personnes, ayant peu ou jamais fumé, atteints d’un adénocarcinome pulmonaire avancé ou métastatique. Le but est de comparer l’efficacité et l’innocuité du gefitinib à celles de l’association carboplatine/paclitaxel. Le critère de non-infériorité s’applique à la survie sans progression. Dans le cas où le critère de la non-infériorité est rencontré, la supériorité est évaluée. Les principaux résultats sont les suivants :

  • le pourcentage de sujets ayant une survie sans progression à un an est plus élevé avec le gefitinib qu’avec le traitement comparateur (24,9 % contre 6,7 %) pour un rapport de risques instantanés (RRI) de 0,74 (IC95 % : 0,65 à 0,85); le gefitinib satisfait donc aux critères de la non-infériorité et de la supériorité;
  • la survie sans progression est de 5,7 mois dans le groupe recevant le gefitinib et de 5,8 mois dans le groupe recevant l’association carboplatine/paclitaxel;
  • la survie globale est similaire dans les deux groupes (18,6 mois contre 17,3 mois) pour un RRI de 0,91 (IC95 % : 0,76 à 1,10);
  • la qualité de vie a été mesurée chez 95 % de la population à l’étude. Les résultats obtenus à l’aide des échelles de mesure Total-Fact-L et TOI sont en faveur du gefitinib et sont statistiquement significatifs;
  • le pourcentage de personnes qui cessent leur traitement en raison des effets indésirables est plus élevé dans le groupe recevant l’association carboplatine/paclitaxel.

Une analyse des résultats par sous-groupes selon la mutation EGFR a été réalisée. Elle concerne les 437 sujets dont la mutation EGFR a été déterminée. Les résultats obtenus chez les personnes sans la mutation EGFR sont en défaveur du gefitinib. Les résultats concernant les sujets dont la tumeur présente la mutation EGFR sont les suivants :

  • la survie sans progression est de 9,5 mois dans le groupe recevant le gefitinib et de 6,3 mois dans le groupe recevant l’association carboplatine/paclitaxel (RRI : 0,48; IC95 % : 0,36 à 0,64). Le gefitinib satisfait donc aux critères de non-infériorité et de supériorité;
  • le pourcentage de réponses complètes et partielles est plus élevé dans le groupe recevant le gefitinib (71,2 % contre 47,3 %, p < 0,001).

Un deuxième essai randomisé, ouvert et contrôlé (Maemondo 2010) a été réalisé chez 230 sujets atteints d’un CPNPC présentant la mutation EGFR. Le but de l’étude est de comparer l’efficacité et l’innocuité du gefitinib à celles de l’association carboplatine/paclitaxel. Les résultats sont les suivants :

  • la survie sans progression est plus longue dans le groupe gefitinib qu’avec le traitement comparateur (10,8 mois contre 5,4 mois) pour un RRI de 0,30 (IC95 % : 0,22 à 0,41);
  • la survie globale n’est pas statistiquement différente entre les deux groupes (30,5 mois contre 23,6 mois, p = 0,31);
  • le pourcentage de réponses complètes et partielles est de 73,7 % avec le gefitinib et il est de 30,7 % avec le traitement comparateur (p < 0,001).

Les résultats des études concernant la survie globale s’expliquent probablement par les traitements subséquents reçus par l’ensemble des individus ainsi que par un manque de puissance des études. Le Conseil est d’avis que, dans ce cas, les données ne permettent pas de tirer des conclusions sur l’effet du gefitinib sur la survie globale. La survie sans progression peut, dans certains contextes cliniques, être considérée plus pertinente.

Les données démontrent que le gefitinib prolonge la survie sans progression de trois à cinq mois, en première intention de traitement, chez les sujets atteints d’un CPNPC avancé ou métastatique présentant la mutation EGFR, comparativement à ceux traités avec l’association carboplatine/paclitaxel. Ces résultats découlent de deux essais cliniques de bonne qualité méthodologique car, notamment dans l’étude de Maemondo, la survie sans progression a été déterminée par des évaluateurs externes. La symptomatologie des individus est améliorée. Cela est appuyé par les résultats sur la qualité de vie et ceux sur le pourcentage de réponse. De plus, le gefitinib est moins toxique. En conséquence, pour l’ensemble de ces considérations, le Conseil reconnaît que le gefitinib satisfait au critère de la valeur thérapeutique en traitement de première intention chez les patients atteints d’un CPNPC avancé ou métastatique présentant la mutation EGFR.

Aspects économique et pharmacoéconomique

Le coût pour 21 jours de traitement avec le gefitinib est de 1 539 $. Ce coût est plus élevé que celui des traitements comparateurs, qui varie de 100 $ à 600 $.

Du point de vue pharmacoéconomique, une analyse coût-utilité comparant le gefitinib à l’association carboplatine/paclitaxel et à d’autres associations de chimiothérapie a été évaluée. Cette étude est réalisée selon une perspective d’un ministère de la santé et sur un horizon temporel de cinq ans. Les données d’efficacité proviennent de l’étude de Mok et d’une comparaison mixte (mixed-treatment comparaison) non publiée. Le modèle ne considère pas les données de l’étude de Maemondo.

Le Conseil considère que cette analyse est de bonne qualité méthodologique. Elle inclut cependant un gain de survie, lequel n’est pas démontré. Le ratio qui en découle est très élevé. Considérant l’incertitude sur la survie globale, le gain de survie a été diminué par rapport à l’association carboplatine/paclitaxel dans une analyse de sensibilité. De plus, le scénario considéré par le Conseil incorpore le coût du test de dépistage de la mutation EGFR. Il en résulte que la valeur du ratio coût-utilité du gefitinib est supérieure à ce qui est généralement accepté par le Conseil. Celui-ci tire des conclusions similaires comparativement aux autres associations de chimiothérapie considérées. Ainsi, le gefitinib ne satisfait pas aux critères économique et pharmacoéconomique.

Conséquences sur la santé de la population et sur les autres composantes du système de santé

La formulation orale du gefitinib lui confère un avantage par rapport à l’association carboplatine/paclitaxel, qui est administrée le premier jour de chaque cycle de 21 jours par perfusion intraveineuse. Le traitement avec le gefitinib permettrait de réduire les déplacements et le temps passé à la clinique d’oncologie pour recevoir le traitement intraveineux. Ces déplacements et le temps passé à la clinique d’oncologie ont des conséquences sur la personne atteinte de la maladie et son entourage. De plus, l’usage du gefitinib permettrait une meilleure utilisation des ressources humaines et hospitalières. Cependant, le Conseil est d’avis que ces éléments ont un poids insuffisant pour contrebalancer un ratio coût-utilité aussi élevé.

Conclusion

En tenant compte de l’ensemble des critères prévus à la Loi, le Conseil a recommandé de ne pas inscrire IressaMC sur les listes de médicaments, car il ne satisfait pas aux critères économique et pharmacoéconomique.

Principales références utilisées

Maemondo M, Inoue A, Kobayashi K, et coll. Gefitinib or chemotherapy for non-small-cell lung cancer with mutated EGFR. N Engl J Med 2010; 362(25): 2380-8.

Mok TS, Wu Y, Thongprasert S, et coll. Gefitinib or carboplatin-paclitaxel in pulmonary adenocarcinoma. N Engl J Med 2009; 361(10): 947-57.

Note : D’autres références, publiées ou non publiées, ont été consultées.

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