Extrait d'avis au ministre

La myasthénie grave (MG) est une maladie rare auto-immune causée par une perturbation de la communication entre les nerfs et les muscles, entraînant une faiblesse et une fatigue musculaire importantes. Elle se manifeste le plus souvent par une atteinte des muscles de l’œil et des paupières, responsable de troubles visuels. Chez la majorité des patients, la maladie évolue vers une forme généralisée (MGg) dans les 2 premières années, avec l’atteinte de la tête, du cou, du tronc, des muscles de la parole et de la déglutition, des membres ou du système respiratoire. Les symptômes fluctuent au cours de la journée. Certains patients présentent une atteinte persistante et des crises pouvant entraîner une insuffisance respiratoire nécessitant une hospitalisation. Chez les adolescents, la MG se manifeste souvent par une atteinte plus diffuse, incluant la parole et la déglutition, avec des symptômes parfois plus fluctuants et un risque de progression rapide nécessitant une prise en charge adaptée. Bien que de nombreux patients répondent aux traitements, certains manifestent des formes résistent aux traitements conventionnels (réfractaires) et qui requièrent une escalade thérapeutique. 

La prise en charge vise à prévenir les crises et à contrôler les symptômes à l’aide des médicaments appelés thérapies conventionnelles. Celles-ci comprennent notamment les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase, les corticostéroïdes oraux ainsi que les immunosuppresseurs. Cependant, les symptômes persistent chez certains patients malgré ces approches et sont considérés comme réfractaires. De plus, plusieurs de ces médicaments sont associés à des effets indésirables importants lorsqu’ils sont administrés à long terme. De nouvelles thérapies (efgartigimod alfa [Vyvgart^MC], zilucoplan [Zilbrysq^MC], rozanolixizumab [Rystiggo^MC]) sont offertes en ajout aux traitements conventionnels. L’efgartigimod alfa et le zilucoplan sont remboursés chez les patients atteints de MGg réfractaire et porteurs d’anticorps dirigés contre les récepteurs de l’acétylcholine (anti-RACh). Le rozanolixizumab (Rystiggo^MC) est indiqué chez les patients qui présentent soit des anticorps anti-RACh ou ceux dirigés contre les récepteurs tyrosine kinase spécifiques du muscle (MuSK). En cas de crise ou lorsque les thérapies conventionnelles ne suffisent pas, les immunoglobulines peuvent être utilisées, mais il s’agit d’un produit dérivé du sang dont l'accès est limité. Chez les adolescents, les immunoglobulines et le rituximab sont utilisés selon les cliniciens consultés. Enfin, une thymectomie peut être envisagée chez certains patients selon leur profil clinique.

Le nipocalimab (Imaavy^MC) peut être donné aux adultes et adolescents (12 à moins de 18 ans) atteints de MGg qui présentent des caractéristiques particulières, soit des anticorps anti-RACh ou anti-MuSK. Comme pour les 3 médicaments récemment inscrits sur les listes, il agit en réduisant les dommages causés par l’attaque du système immunitaire. Il s’administre par perfusion intraveineuse à raison de 1 dose toutes les 2 semaines. 

Chez les adultes, l’évaluation de l’efficacité et des effets secondaires du nipocalimab repose sur une étude de bonne qualité VIVACITY-MG3 qui le compare au placebo, tous 2 administrés en ajout aux thérapies conventionnelles. Les résultats de cet essai ne démontrent pas de manière concluante que le nipocalimab réduit les symptômes de la MGg et leurs répercussions sur les activités de la vie quotidienne ni qu’il améliore l’autonomie des patients après 24 semaines. Chez les adolescents âgés de 12 ans à moins de 18 ans, les données issues de l’étude VIBRANCE sont de très faible qualité et insuffisantes pour tirer des conclusions robustes. L’évaluation repose donc en partie sur une extrapolation des données recueillies chez les adultes. Bien que l’accès à de nouvelles options thérapeutiques soit souhaitable pour le traitement de la MG réfractaire, compte tenu du fait que les besoins de santé sont partiellement couverts par les traitements remboursés actuellement et qu’il n’est pas possible de confirmer que le nipocalimab soit à tout le moins équivalent à ces derniers, l’INESSS est d’avis que la valeur thérapeutique du nipocalimab n’est pas démontrée. 

L’INESSS est conscient de l’importance, pour les patients et leurs proches, d’avoir accès à différentes options de traitement. Cependant, puisque la valeur thérapeutique d’Imaavy^MC n’est pas reconnue, les 4 autres aspects prévus par la loi n’ont pas été évalués. Ceux-ci sont :

• la justesse du prix ;
• le rapport entre le coût et l’efficacité du traitement ;
• les conséquences, sur la santé de la population et sur les autres composantes du système de santé, de l’inscription de ce médicament sur la liste ;
• l’opportunité de l’inscrire au regard de l’objet du régime général.