Extrait d'avis au ministre

Le syndrome de Rett est une maladie rare d’origine génétique qui touche principalement les femmes (95 à 97 % des cas). Il est généralement causé par une mutation génétique spontanée (donc non transmise par les gènes des parents) qui perturbe la production d’une protéine essentielle au développement normal du cerveau. Le syndrome de Rett est un trouble complexe qui survient après une phase de développement normal, qui dure habituellement 6 à 18 mois. Sa survenue se manifeste par la stagnation du développement, suivie de la perte progressive des capacités acquises telles que le langage, la motricité fine et la marche, menant généralement à un polyhandicap sévère. Chez les garçons, les symptômes cliniques sont souvent plus sévères et la mutation impliquée cause généralement le décès avant la naissance ou pendant la petite enfance. 

Le syndrome de Rett est souvent associé à d’autres affections telles que des crises d’épilepsie, des comportements proches de l’autisme, de l’anxiété, des troubles du sommeil ainsi que des troubles respiratoires, cardiaques, gastro-intestinaux et squelettiques, et des problèmes de croissance. Ces multiples atteintes entraînent un handicap grave affectant grandement la qualité de vie des patients et de leurs proches. 

La prise en charge du syndrome de Rett est complexe et nécessite l’intervention de nombreux professionnels de la santé. Afin d’optimiser le développement de l'enfant, de favoriser la communication et de traiter les complications musculosquelettiques, l’orientation précoce vers des physiothérapeutes, des ergothérapeutes et des orthophonistes, ainsi que la mise en place d'un programme d'éducation individualisé, est recommandée. Aucun traitement ne ralentit la progression de la maladie. Les médicaments actuellement utilisés ne visent qu’à améliorer les troubles du sommeil, l’anxiété, les crises d’épilepsie et les troubles gastro-intestinaux tels que la constipation et le reflux gastrique. Une supplémentation en calcium et en vitamine D, ainsi des exercices durant lesquels la personne se tient debout et utilise ses jambes pour supporter son poids, sont recommandés pour préserver la santé osseuse. 

Le trofinétide (Daybue^MC) est le 1^er médicament homologué par Santé Canada pour le traitement du syndrome de Rett. Le mécanisme par lequel il exerce ses effets thérapeutiques n’est pas complètement compris. Cependant, des hypothèses suggèrent que le trofinétide réduirait l'inflammation du cerveau et améliorerait le fonctionnement des cellules nerveuses. Il s’administre par voie orale ou directement dans l'estomac par un tube 2 fois par jour matin et soir. 

L’évaluation de l’efficacité et des effets secondaires du trofinétide repose sur une étude de bonne qualité méthodologique qui compare le trofinétide à un placebo ainsi que sur des données à plus long terme. Les résultats de l’étude principale montrent que les patientes ayant reçu le trofinétide obtiennent des améliorations statistiquement significatives des scores obtenus au questionnaire sur le comportement associé au syndrome de Rett (RSBQ) et sur l’échelle d’impression clinique globale de l’amélioration (CGI-I). Cependant, il est difficile de dire si ces différences ont un réel impact dans la vie quotidienne des patientes, car les seuils qui permettent de juger si ces changements sont cliniquement importants ne sont pas clairement établis. De plus, le score CGI-I repose sur un jugement global et subjectif, ce qui soulève des doutes sur sa fiabilité. Par ailleurs, les données d’efficacité à plus à long terme sont elles aussi incertaines en raison du grand nombre de patientes ayant abandonné les essais de prolongation. Aucune évaluation détaillée de la qualité de vie n’a été réalisée et l’effet du traitement sur ce paramètre demeure donc inconnu. Le profil des effets indésirables du trofinétide est préoccupant, notamment en raison de la fréquence élevée de diarrhées et de vomissements. Ces effets sont particulièrement problématiques dans une population déjà vulnérable, souvent de faible poids et présentant des difficultés à s’alimenter ou à avaler pouvant occasionner des aspirations. Le rapport entre les bénéfices et les risques étant jugé très défavorable, les membres du comité délibératif permanent – Remboursement et accès (CDP-RA) estiment que, sur la base des données actuellement disponibles, le trofinétide ne pourrait pas combler le besoin de santé pourtant jugé très important dans le syndrome de Rett.

L’INESSS est conscient de l’importance, pour les patients et leurs proches, d’avoir accès à des options de traitement qui amélioreraient leur qualité de vie. Cependant, puisque la valeur thérapeutique de Daybue^MC n’est pas reconnue, les 4 autres aspects prévus par la loi n’ont pas été évalués. Ceux-ci sont :

- la justesse du prix;

- le rapport entre le coût et l’efficacité du traitement;

- les conséquences, sur la santé de la population et sur les autres composantes du système de santé, de l’inscription de ce médicament sur la liste;

- l’opportunité de l’inscrire au regard de l’objet du régime général.