Extrait d'avis au ministre

Cymbalta

Dénomination commune / Sujet : Duloxétine
Nom du fabricant : Lilly
Forme : Comprimé
Teneur : 30 mg et 60 mg

Indication : Soulagement de la douleur associée à la fibromyalgie

Recommandation de l'INESSS
Maintien d’une décision antérieure – Médicament d'exception

Décision du Ministre
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Evaluation publiée le 01 février 2011

Description du médicament

La duloxétine est un inhibiteur du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline possédant des propriétés analgésiques et antidépressives. Elle est notamment indiquée « pour la prise en charge de la douleur associée à la fibromyalgie ». Elle est inscrite sur les listes de médicaments depuis octobre 2010 pour cette indication. De nombreux médicaments utilisés pour le contrôle de la douleur associée à cette condition sont inscrits sur les listes de médicaments, dont les antidépresseurs tricycliques, les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine, les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline, les relaxants musculaires ainsi que la prégabaline (LyricaMC).

Valeur thérapeutique

Le Conseil a recommandé l’ajout d’une indication reconnue à la duloxétine, tout en considérant que l’amitriptyline est l’option qui diminue le plus la douleur, et ce, pour le coût de traitement le plus bas. En cas d’intolérance à l’amitriptyline ou de bénéfices insuffisants, la duloxétine constitue une option coût-efficace. Les études principales sur le sujet étaient celles d’Arnold (2005), de Russell (2008) et de Chappell (2008). Le Conseil a rappelé les failles méthodologiques des études sur la duloxétine, principalement le pourcentage élevé d’abandons et l’absence de bénéfice démontré à long terme, ce qui a milité en faveur d’une réévaluation périodique de son efficacité.

Dans le cadre des présents travaux, une revue systématique sur l’efficacité de l’amitriptyline en fibromyalgie a été analysée (Nishishinya 2008). La qualité méthodologique des études recensées dans cette publication a été évaluée à l’aide d’une échelle par critère ainsi que celle de Jadad (1996). Le respect du double insu et une méthode de randomisation adéquate sont des éléments de validité essentiels pour éviter les biais dans le cadre d’une étude contrôlée. D’autres aspects de validité interne peuvent avoir une influence importante sur les résultats, tels le nombre de sujets perdus de vue, les abandons de traitement et leurs raisons sous-jacentes et l’adhésion au traitement mesurée de façon objective. La revue systématique de Nishishinya souligne que :

  • les informations sur la qualité méthodologique des études sur l’amitriptyline sont limitées;
  • les études disponibles sur l’amitriptyline en fibromyalgie sont trop hétérogènes pour être incluses dans une méta-analyse.

Or, le Conseil a revu les études recensées dans cette revue systématique et il constate que les informations concernant les retraits, tant pour l’inefficacité que pour les effets indésirables, sont fournies de façon détaillée dans toutes ces études. Le Conseil juge que la revue systématique de Nishishinya n’est pas en discordance avec les études qu’il a retenues lors des évaluations antérieures (Häuser 2009, Uçeyler 2008). Bien que les auteurs n’aient pas procédé à une méta-analyse, ils concluent que l’amitriptyline 25 mg possède une efficacité à court terme en fibromyalgie.

La méta-analyse de Häuser (2009) regroupe des études avec une hétérogénéité modérée à élevée en ce qui a trait à leur population. Pour plusieurs symptômes associés à la fibromyalgie (comme le sommeil, l’anxiété, la dépression), le Conseil juge que cette méta-analyse présente une incertitude quant à l’efficacité réelle de l’amitriptyline. Toutefois, le résultat sur le soulagement de la douleur est celui qui apparaît le plus probant, avec une réduction de la douleur de 1,64 (IC95 % : 0,71 à 2,57). Une analyse de sensibilité, qui prendrait en compte les études de bonne qualité, permettrait de diminuer l’incertitude. Toutefois, l’ampleur de l’effet (différence de moyennes pondérée) sur la douleur est telle que le Conseil considère que l’efficacité de l’amitriptyline sur le soulagement de la douleur en fibromyalgie est une donnée valable.

En conclusion, le Conseil est toujours d’avis qu’un essai à l’amitriptyline pour le soulagement de la douleur en fibromyalgie est valable et que des données adéquates soutiennent son usage. Par ailleurs, le Conseil rappelle que les études sur la duloxétine comportent des failles méthodologiques importantes, notamment un fort pourcentage d’abandons. De plus, l’absence de bénéfice en comparaison avec le placebo à moyen et long terme milite toujours en faveur d’une réévaluation périodique du soulagement obtenu. Ainsi, le Conseil maintient la reconnaissance de la valeur thérapeutique de CymbaltaMC pour le soulagement de la douleur associée à la fibromyalgie et celle de l’amitriptyline.

 

Aspects économique et pharmacoéconomique

Du point de vue pharmacoéconomique, le Conseil maintient son appréciation des deux méta-analyses de Häuser (2009, 2010).

Conclusion

En tenant compte de l’ensemble des critères prévus à la Loi, le Conseil a recommandé pour CymbaltaMC le maintien de l’indication reconnue suivante :

  • pour le soulagement de la douleur chronique associée à la fibromyalgie, lorsque l’amitriptyline est non tolérée, contre-indiquée ou procure des bénéfices insuffisants au cours d’un traitement d’au moins 12 semaines.


    L’autorisation initiale est pour une durée maximale de quatre mois.


    Lors d’une demande pour la poursuite du traitement, le médecin doit fournir des données démontrant les bénéfices cliniques sur le soulagement de la douleur, tels qu’une amélioration d’au moins 30 % sur une échelle de douleur ou une amélioration du niveau fonctionnel ou encore l’atteinte d’autres objectifs cliniques (comme une réduction des analgésiques, par exemple). L’autorisation sera alors d’une durée maximale de 12 mois.


    La dose maximale autorisée est de 60 mg par jour.

 

Principales références utilisées

Arnold LM, Rosen A, Pritchett YL, et coll. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of duloxetine in the treatment of women with fibromyalgia with or without major depressive disorder. Pain 2005;119:5-15.

Chappell AS, Bradley LA, Wiltse C, et coll. A six-month double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial of duloxetine for the treatment of fibromyalgia. Int J Gen Med 2008;1:91-102.

Häuser W, Bernardy K, Uçeyler N, et coll. Treatment of fibromyalgia syndrome with antidepressants: a meta-analysis. JAMA 2009;301:198-209.

Häuser W, Petzke F, Sommer C. Systematic review with meta-analysis : comparative efficacy and harms of duloxetine, milnacipran, and pregabalin in fibromyalgia syndrome. J Pain 2010;11:505-21.

Jadad AR, Moore AR, Carroll D, et coll. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials 1996;17:1-12.

Nishishinya B, Urrutia G, Walitt B, et coll. Amitriptyline in the treatment of fibromyalgia: a systematic review of its efficacy. Rheumatology 2008;47:1741-6.

Russell IJ, Mease PJ, Smith TR, et coll. Efficacy and safety of duloxetine for treatment of fibromyalgia in patients with or without major depressive disorder: Results from a 6-month, randomized, double-blind, placebo-controlled, fixed-dose trial. Pain 2008;136:432-44.

Uçeyler N, Hauser W, Sommer C. A systematic review on the effectiveness of treatment with antidepressants in fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum 2008;59:1279-98.

Note : D’autres références publiées ou non publiées ont été consultées.

 

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