Extrait d'avis au ministre

Cymbalta

Dénomination commune / Sujet : Duloxétine
Nom du fabricant : Lilly
Forme : Comprimé
Teneur : 30 mg et 60 mg

Indication : Soulagement de la douleur associée à la fibromyalgie

Recommandation de l'INESSS
Ajout d'une indication reconnue par le Conseil – Médicament d'exception

Décision du Ministre
Information actuellement non disponible en ligne

Evaluation publiée le 14 octobre 2010

Description du médicament

La duloxétine est un inhibiteur du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline possédant des propriétés analgésiques et antidépressives. Elle est notamment indiquée « pour la prise en charge de la douleur associée à la fibromyalgie ». CymbaltaMC est inscrit sur les listes de médicaments pour le traitement de la douleur associée à une neuropathie diabétique périphérique. De nombreux médicaments utilisés pour le contrôle de la douleur associée à la fibromyalgie sont inscrits sur les listes de médicaments, dont les antidépresseurs tricycliques, les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS), les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline (ISRN), les relaxants musculaires ainsi que la prégabaline (LyricaMC).

Valeur thérapeutique

Afin de réévaluer l’effet de la duloxétine pour le soulagement de la douleur en fibromyalgie, le Conseil a tenté de mieux cerner les considérations d’analyse propres à la douleur chronique. À la suite d’une recension des écrits scientifiques ainsi que de certaines consultations, le Conseil a jugé que l’utilisation de proportions de répondants qui ont une amélioration de 30 % ou de 50 % de la douleur de base comme indicateur permet d’obtenir un angle d’analyse approprié pour l’évaluation de la douleur chronique. Une diminution de 30 % de la douleur est considérée substantielle alors qu’une diminution de 50 % représente un soulagement important (Turks 2008, Dworkin 2009).

Lors de l’évaluation précédente, le Conseil a considéré les études principales, soit celles d’Arnold (2005), de Russell (2008) et de Chappell (2008). Le Conseil avait soulevé quelques éléments méthodologiques qui nuisaient à l’interprétation de leurs résultats. Il s’agit principalement des abandons et de l’absence de démonstration de l’efficacité à long terme. Le Conseil a revu ces préoccupations et considère que :

  • les pourcentages d’abandon, qui excèdent ceux prévus par les investigateurs, demeurent préoccupants. En effet, les abandons de toute cause varient de 35 % à 43 % pour ces trois études;
  • les abandons pour inefficacité sont plus importants dans le groupe recevant le placebo, soit de 10 % à 15 % dans les trois études; pour les sujets sous duloxétine, ce pourcentage varie de 4 % à 7 %; les abandons pour effets indésirables sont plus élevés pour les sujets recevant la duloxétine;
  • la démonstration que les options pharmacologiques seules (dont la duloxétine) procurent une efficacité qui se maintient au-delà de six mois en fibromyalgie est déficiente.

Les résultats de ces études démontrent tout de même que la duloxétine a une efficacité supérieure à celle du placebo pour le traitement de la douleur associée à la fibromyalgie. Même si une réduction cliniquement significative à l’échelle Brief Pain Inventory (BPI) n’a pas toujours été atteinte, le Conseil considère que la duloxétine 60 mg est efficace, car un pourcentage élevé d’individus bénéficient d’une réduction de 30 % et de 50 % de leur douleur. Les résultats des études démontrent une efficacité supérieure à court terme de la duloxétine chez des sujets souffrant de fibromyalgie : elle permet de réduire le score moyen de la douleur hebdomadaire et d’atteindre une réduction de 30 % de celle-ci chez environ 15 % à 22 % plus de sujets recevant la duloxétine que dans le groupe recevant le placebo. La réduction de 50 % de la douleur est atteinte chez près de 16 % à 18 % plus de personnes recevant la duloxétine que dans le groupe recevant le placebo. Le Conseil juge toutefois cette efficacité modérée, particulièrement lorsque les données de l’étude de Chappell sont prises en compte. Par ailleurs, une méta-analyse de la Collaboration Cochrane (Lunn 2009) arrive à la conclusion que la duloxétine possède une efficacité modérée, à court terme, pour la douleur associée à la fibromyalgie. De plus, l’absence de bénéfice à long terme milite en faveur d’une réévaluation fréquente du soulagement obtenu par chaque personne.

Le Conseil note également que la population de ces études présente différentes caractéristiques dont la symptomatologie prédominante associée à la fibromyalgie est variable. La stratification des résultats selon un diagnostic concomitant de dépression démontre toutefois que la diminution de la douleur est indépendante de la présence de dépression (Arnold, Russell).

En conclusion, le Conseil reconnaît qu’une réponse notable peut être obtenue chez une proportion suffisante de patients. Comme l’objectif du traitement de la fibromyalgie est de permettre une mobilisation physique des sujets, une réduction même modérée de la douleur peut permettre d’entreprendre un programme de réadaptation qui est éventuellement plus bénéfique qu’une option pharmacologique seule. Le Conseil reconnaît que, dans la perspective où la duloxétine soulage certains individus, cela leur permet de reprendre certaines activités reconnues efficaces à long terme. Il reconnaît ainsi la valeur thérapeutique du traitement avec la duloxétine.

Aspects économique et pharmacoéconomique

Le coût d’un traitement de 30 jours avec la duloxétine est de 107 $ à la dose recommandée de 60 mg par jour. Ce coût est inférieur à celui de la prégabaline. Du point de vue pharmacoéconomique, une analyse coût-utilité a été évaluée. Ses conclusions n’ont pas été retenues étant donné que plusieurs de ses hypothèses ne sont pas soutenues par des données probantes et que le Conseil note la présence de plusieurs limites méthodologiques.

Le Conseil a donc réalisé une analyse coût-conséquences comparant la duloxétine à l’amitriptyline et à d’autres médicaments employés en fibromyalgie. Les données d’efficacité proviennent de deux méta-analyses publiées (Hauser 2009, Hauser 2010). Il en résulte que l’amitriptyline est l’option qui diminue le plus la douleur, et ce, pour le coût de traitement le plus bas. Ainsi, celle-ci devrait être administrée en première intention. En cas d’intolérance à l’amitriptyline ou de bénéfices insuffisants, la duloxétine 60 mg pourrait constituer une option coût-efficace par rapport à la prégabaline, qui est actuellement utilisée.

Conclusion

En tenant compte de l’ensemble des critères prévus à la Loi, le Conseil a recommandé l’ajout d’une indication reconnue sur les listes de médicaments pour CymbaltaMC. L’indication reconnue est la suivante :

  • pour le soulagement de la douleur chronique associée à la fibromyalgie, lorsque l’amitriptyline est non tolérée, contre-indiquée ou procure des bénéfices insuffisants au cours d’un traitement d’au moins 12 semaines.

    L’autorisation initiale est pour une durée maximale de quatre mois.

    Lors d’une demande pour la poursuite du traitement, le médecin doit fournir des données démontrant des bénéfices cliniques par rapport à l’évaluation pré-traitement : une amélioration d’au moins 30 % sur une échelle de douleur, une amélioration de l’état fonctionnel ou des bénéfices d’une autre nature comme une réduction des analgésiques. Les autorisations seront alors d’une durée maximale de 12 mois.

    La dose maximale autorisée est de 60 mg par jour. 

 

Principales références utilisées

Arnold LM, Rosen A, Pritchett YL, et coll. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of duloxetine in the treatment of women with fibromyalgia with or without major depressive disorder. Pain 2005; 119: 5-15.

Chappell AS, Bradley LA, Wiltse C, et coll. A six-month double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial of duloxetine for the treatment of fibromyalgia. Int J Gen Med 2008; 1: 91-102.

Dworkin RH, Turk DC, McDermott MP, et coll. Interpreting the clinical importance of group differences in chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. Pain 2009; 146:238-44.

Hauser W, Bernardy K, Uceyler N, et coll. Treatment of fibromyalgie syndrome with antidepressants: a meta-analysis. JAMA 2009; 301(2): 198-209.

Hauser W, Petzke F et Sommer C. Systematic review with metaanalysis : comparative efficacy and harms of duloxetine, milnacipran and pregabaline in fibromyalgia syndrome. J of Pain 2010; 11(6): 505-21.

Lunn MPT, Hugues RAC, Wiffen PJ. Duloxetine for treating painful neuropathy or chronic pain. Cochrane database of systematic review 2009, Issue 4. DOI:10.1002/14651858.

Russell IJ, Mease PJ, Smith TR, et coll. Efficacy and safety of duloxetine for the treatment of fibromyalgia in patients with or without major depressive disorder: result from a 6-months, randomized, double-blind, placebo-controlled, fixed-dose trial. Pain 2008; 136: 432-44.

Turks DC, Dworkin RH, McDermott MP, et coll. Analysing multiple endpoints clinical trials of pain treatments: IMMPACT recommandations. Pain 2008; 139: 485-93.

Note : D’autres références, publiées ou non publiées, ont été consultées.

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