Extrait d'avis au ministre

Le myélome multiple (MM) est un cancer relativement fréquent qui prend forme dans la moelle osseuse. Les traitements peuvent généralement contrôler la maladie et améliorer la qualité de vie, mais il n'existe pas de remède définitif, et les rechutes sont fréquentes. Cette maladie touche particulièrement les personnes de 65 ans ou plus, et davantage les hommes que les femmes. L’espérance de vie des patients atteints d’un MM est variable, mais diminue à chaque réapparition. Les patients atteints de MM peuvent éprouver plusieurs symptômes comme la douleur et la fatigue, qui nuisent à leur qualité de vie. Actuellement, des associations de médicaments contenant de la lénalidomide sont utilisées comme 1^er traitement. Mais lorsque le cancer progresse, les patients peuvent recevoir diverses combinaisons de médicaments qui incluent notamment le daratumumab (Darzalex^MC), l’isatuximab (Sarclisa^MC), le bortézomib, le carfilzomib (Kyprolis^MC), la dexaméthasone, la cyclophosphamide et la pomalidomide. Ces traitements se donnent par voie sous-cutanée, intraveineuse ou orale. L’important est que la combinaison de médicaments choisie soit différente de celle que le patient a reçue précédemment. Malgré les traitements offerts, lorsque la maladie réapparaît, les options de traitements efficaces et remboursées deviennent de plus en plus rares. À partir de la 3^e réapparition de la maladie, certains patients peuvent recevoir le téclistamab (Tecvaily^MC) s’ils répondent à certaines conditions. Autrement, ils se font offrir des traitements dans le cadre de protocoles de recherche clinique, ou des soins palliatifs qui améliorent le confort et la qualité de vie sans pour autant traiter spécifiquement la maladie.

Le bélantamab mafodotine (Blenrep^MC) est un traitement qui combine une chimiothérapie et un anticorps qui cible une protéine particulière sur les cellules cancéreuses, appelée antigène de maturation des cellules B (BCMA). Il est utilisé pour traiter le myélome multiple qui est récidivant ou réfractaire. Il peut être donné soit en association avec le bortézomib et la dexaméthasone (BVd), soit en association avec la pomalidomide et la dexaméthasone (BPd). Cette dernière association est offerte spécifiquement aux patients ayant déjà reçu de la lénalidomide par le passé. Le bélantamab mafodotine s’administre par la voie intraveineuse et le bortézomib s’administre par voie sous‑cutanée, alors que la pomalidomide et la dexaméthasone sont administrées par voie orale. Comme les autres traitements offerts à ce stade de la maladie, ils visent à ralentir la progression de la maladie, à prolonger la vie et à améliorer le confort des patients.

L’évaluation de l’efficacité et des effets secondaires de l’association BVd repose sur une étude de bonne qualité. Les résultats de cette étude démontrent que l’association BVd retarde la progression de la maladie d’environ 23 mois par rapport à l’association daratumumab/bortézomib/dexaméthasone (DVd), traitement remboursé au Québec pour le MM. Les résultats indiquent également que l’association BVd augmente l’espérance de vie des patients. Une étude comparant indirectement l’association BVd à d’autres associations utilisées au Québec à ce stade de la maladie montre que celle-ci est plus efficace pour retarder la progression de la maladie et même, dans certains cas, améliorer la survie des patients.

L’évaluation de l’efficacité et des effets secondaires de l’association BPd repose sur une étude de bonne qualité. Les résultats de cette étude démontrent que l’association BPd retarde la progression de la maladie d’environ 20 mois par rapport à l’association pomalidomide/bortézomib/dexaméthasone (PVd), traitement qui n’est pas remboursé au Québec pour le MM. Une étude comparant indirectement l’association BPd à certaines associations utilisées au Québec à ce stade de la maladie montre que celle-ci est plus efficace pour retarder la progression de la maladie que l’association carfilzomib/dexaméthasone (Kd), alors que son efficacité semble comparable à celle des autres traitements utilisés.

L’ajout du bélantamab mafodotine au bortézomib et à la dexaméthasone est associé à des effets secondaires fréquents tels que la diminution de certaines cellules sanguines, les infections, la diarrhée, la fatigue, des nausées et des neuropathies périphériques, qui se manifestent notamment par des engourdissements ou des picotements aux mains ou aux pieds. Son ajout à la pomalidomide et à la dexaméthasone est surtout associé à la diminution de certaines cellules sanguines, à des infections et à de la fatigue. Ces effets secondaires s’apparentent pour la plupart à ceux des autres thérapies présentement remboursées au Québec pour le traitement du MM. Le bélantamab mafodotine peut induire des effets indésirables oculaires incommodants, mais de durée limitée, tels que la vision trouble, la douleur oculaire, la sécheresse oculaire, la sensation de corps étranger dans l’œil, une irritation de l’œil, une difficulté à regarder la lumière et une diminution de l’acuité visuelle. Ces événements sont toutefois réversibles s’ils sont adéquatement pris en charge par un spécialiste de la vue, notamment en diminuant la dose de bélantamab mafodotine.

Le coût de traitement par les associations BVd et BPd est jugé trop élevé. Dans les 2 cas, il dépasse largement celui des associations couramment utilisées telles qu'isatuximab/carfilzomib/dexaméthasone (IsaKd), Kd et pomalidomide/dexaméthasone (Pd). Le coût additionnel ne peut être justifié par les bienfaits cliniques qu’il procure (c.-à-d. ses effets bénéfiques sur la durée et la qualité de vie des patients) ou par les bénéfices de santé jugés similaires (association BPd comparativement à l’association IsaKd). Le rapport coût-efficacité des associations BVd et BPd est donc défavorable. De plus, l’INESSS estime que durant les 3 premières années, l’inscription de l’association BVd entraînerait des dépenses additionnelles d’environ 241 millions de dollars sur le budget du système de santé pour le traitement de 715 patients, tandis que celle de l’association BPd engendrerait environ 296 millions de dollars sur le budget du système de santé pour le traitement de 1 120 patients.

Puisque les associations BVd et BPd comprennent des médicaments dont l’administration est intraveineuse ou sous‑cutanée, le traitement doit être administré en établissement de santé, ce qui pourrait nécessiter davantage de ressources du système de santé. De plus, un suivi régulier par un spécialiste de la vue, soit un optométriste ou un ophtalmologiste, est requis pour dépister et prendre en charge les toxicités oculaires causées par le bélantamab mafodotine. 

L’INESSS est conscient qu’il est important, pour les patients et leurs proches, d’avoir accès à différentes options de traitement pouvant augmenter leur espérance de vie et maintenir une bonne qualité de vie. Dans un contexte de ressources limitées, il doit formuler des recommandations pour que ces ressources soient investies de façon responsable dans l’ensemble du système de santé. Dans ce contexte, puisque le coût de Blenrep^MC est très élevé, et ce, malgré les bénéfices cliniques démontrés, et qu’il engendre des coûts importants sur le budget des établissements de santé, l’INESSS recommande au ministre de ne pas rembourser Blenrep^MC en association avec le bortézomib et la dexaméthasone ni en association avec la pomalidomide et la dexaméthasone pour le traitement du myélome multiple récidivant ou réfractaire.