Extrait d'avis au ministre

Description du médicament

L’acide zolédronique est un bisphosphonate azoté inhibant la résorption osseuse. Il est indiqué, entre autres, pour « le traitement et la prévention de l’ostéoporose induite par les glucocorticoïdes, administré une fois l’an en perfusion intraveineuse, en vue d’augmenter la densité minérale osseuse ». Actuellement, des traitements oraux tels l’alendronate (Fosamax^MC et autres) et le risédronate (Actonel^MCet autres) figurent sur les listes de médicaments. L'utilisation prolongée de corticostéroïdes est associée à l'apparition d'une ostéoporose et de fractures ostéoporotiques.

Valeur thérapeutique

Lors de l’évaluation précédente, l’essai clinique principal (Reid 2009) documentait l’efficacité sur la densité minérale osseuse pour le traitement et la prévention de l’ostéoporose induite par les glucocorticoïdes. L’acide zolédronique a satisfait au critère de non-infériorité quant à la densité minérale osseuse lombaire pour la prévention et le traitement de l’ostéoporose cortisonique. On note même un effet statistiquement supérieur de l’acide zolédronique. Cependant, cette différence d’effet sur la DMO n’est pas jugée cliniquement significative. L’effet sur les évènements fracturaires apparaît similaire dans les deux groupes. Toutefois, ce dernier résultat doit être interprété avec réserve, car le nombre de sujets étudiés était peu élevé. À la lumière des résultats de cette étude et des études évaluant l’efficacité du risédronate ou de l’alendronate dans cette indication, le Conseil a reconnu la valeur thérapeutique d’Aclasta^MC pour le traitement et la prévention de l’ostéoporose induite par les glucocorticoïdes. De plus, le Conseil considère que l’utilisation d’un agent en perfusion intraveineuse représente une option intéressante pour les personnes qui ne peuvent prendre un bisphosphonate oral.

Aspects économique et pharmacoéconomique

Le coût annuel du traitement avec Aclasta^MC, administré une fois l’an en perfusion intraveineuse, est de 668 $ lorsque les frais en services professionnels du pharmacien sont inclus. Il est nettement plus élevé que celui des versions génériques du risédronate et de l’alendronate.

Dans la perspective où Aclasta^MC pourrait être utilisé par des personnes qui présentent une contre-indication aux bisphosphonates oraux ou qui y sont intolérantes, une étude pharmacoéconomique comparant l’acide zolédronique aux meilleurs soins de soutien a été prise en compte. Il s’agit de la même analyse coût-utilité non publiée étudiée lors de l’évaluation antérieure, qui est réalisée selon la perspective d’un ministère de la santé et sur un horizon temporel à vie. Les données d’efficacité sur les fractures vertébrales proviennent de diverses comparaisons indirectes non publiées. Les caractéristiques des sujets correspondent à celles de l’étude de Reid.

Selon le Conseil, l’efficacité de l’acide zolédronique sur les fractures vertébrales s’avère surestimée dans le modèle soumis par le fabricant. Le Conseil suppose une hypothèse de réduction du risque relatif inférieure à celle considérée. Par ailleurs, la population assurée par le régime public d’assurance médicaments et prenant des glucocorticoïdes pendant au moins trois mois se révèle plus âgée. Ainsi, des analyses de sensibilité ont été effectuées pour tenir compte de cette différence. En considérant l’ensemble de ces éléments, le ratio coût-utilité augmente à un niveau jugé très élevé.

Le Conseil s’interroge sur la validité externe du modèle dont la distribution des fractures vertébrales et non vertébrales repose sur des données de la population en général. Étant donné que le rendement coût-efficacité est incertain et possiblement très élevé, pour les individus prenant une corticothérapie, l’acide zolédronique ne satisfait pas aux critères économique et pharmacoéconomique.

Conséquences sur la santé de la population et sur les autres composantes du système de santé

Une proportion des personnes recevant des corticostéroïdes à dose thérapeutique pendant plusieurs mois subiront une fracture de fragilisation. Les répercussions d’une telle fracture sont importantes. Elles s’accompagnent souvent d’un recours aux soins de santé, d’une qualité de vie réduite et d’une productivité diminuée. Ces conséquences sont significatives pour la personne atteinte, mais aussi pour sa famille. Cela est tout autant valide chez les personnes plus jeunes que chez les personnes plus âgées. Les fractures entraînent ainsi des conséquences sur la population et sur les autres composantes du système de santé. Néanmoins, ces répercussions apparaissent insuffisantes pour contrebalancer l’incertitude très grande et les ratios potentiellement très élevés sur le plan des considérations économique et pharmacoéconomique.

Conclusion

En tenant compte de l’ensemble des critères prévus à la Loi, le Conseil a de nouveau recommandé de ne pas ajouter une indication à Aclasta^MC pour la prévention ou le traitement de l’ostéoporose induite par une corticothérapie, car il ne satisfait pas aux critères économique et pharmacoéconomique.

Principale référence utilisée

Reid DM, Devegelear JP, Saag K, et coll. Zoledronic acid and risedronate in the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis (HORIZON): a multicentre, double-blind, double-dummy, randomised controlled trial. Lancet 2009; 373: 1253-63.

Note : D’autres références, publiées ou non publiées, ont été consultées.