Pénurie de sédatifs, analgésiques et bloqueurs neuromusculaires – Alternatives et principes de sédation aux soins intensifs et au bloc opératoire

CONSTATS DE L’INESSS (mise à jour complétée 02-06-2020)

Basé sur la documentation scientifique disponible au moment de sa rédaction, et sur les consultations menées, malgré l’incertitude existante dans cette documentation et dans la démarche utilisée, l’INESSS met en lumière que :

  • Des alternatives au propofol existent, mais elles ne sont pas nombreuses et à risque de pénurie elles aussi.
  • Les deux seuls bloqueurs neuromusculaires envisageables et disponibles au Québec sont le rocuronium et le cisatracurium pour les intubations de longue durée. Ces molécules sont importantes pour traiter une partie des patients COVID-19 sous ventilation mécanique et indispensables pour traiter une bonne partie des patients subissant des interventions chirurgicales.
  • Les opiacés sont des agents essentiels pour sédationner les patients COVID-19 sous ventilation mécanique. Les experts consultés soulignent que la principale classe de médicaments qui devrait être priorisé dans un contexte d’approvisionnement limité est celle des analgésiques narcotiques, notamment le fentanyl.
  • Plusieurs mesures doivent être mises en place afin d’améliorer la gestion des sédatifs et analgésiques, et ce, afin de mitiger les risques au maximum si l’évolution de l’épidémie s’avérait plus longue que prévue et que les problèmes d’approvisionnement persistaient.
  • Dans un contexte d’approvisionnement limité et incertain, il faut éviter le gaspillage et minimiser les pertes; de plus, l’usage de certains produits critiques devrait être priorisé et réservé aux situations pour lesquelles les options alternatives sont peu ou non envisageables.
  • De l’avis des experts, les patients seraient en général trop sédationnés à l’heure actuelle, ce qui peut retarder le moment de l’extubation. Il serait donc important de trouver un bon équilibre entre le niveau de sédation utilisé et le risque d’extubation accidentelle, pour optimiser l’usage des sédatifs tout en limitant le risque de contamination possible lié aux extubations accidentelles.
  • Les barbituriques demeurent une option envisageable aux soins intensifs, mais dans un nombre de situations très limité du fait du risque d’accumulation de ces molécules.
  • L’usage des molécules administrables par la voie orale, sublinguale ou transdermique devrait être considéré dès que possible en ajout à la sédation primaire pour diminuer l’usage des molécules à administration intraveineuse.
  • Il est important de bien adapter le choix des médicaments en fonction de la phase d’intubation.
  • Au bloc opératoire, les principales options de sédation et d’analgésie envisageables sont les narcotiques et les gaz anesthésiants.
  • La pénurie de médicaments, réelle ou potentielle, doit être communiquée dès maintenant aux différents intervenants et des actions mises en place immédiatement si ce n’est pas déjà fait dans tous les centres hospitaliers du Québec, qu’ils reçoivent ou non des patients COVID-19 positifs.
  • Pour soutenir les plus petits centres hospitaliers dans l’usage des options alternatives de sédation-analgésie-curarisation, il serait important de faciliter le partage des connaissances développées dans les grands centres hospitaliers au moyen, par exemple, d’un programme de mentorat ou du COOLSI.
  • Le MSSS doit tout mettre en œuvre afin de s’approvisionner autant que possible des médicaments les plus couramment utilisés dans les unités de soins intensifs et au bloc opératoire. Il en est de même des équipements servant à l’administration de ces médicaments. Cela signifie le besoin, entre autres, d’explorer la capacité des fabricants à augmenter leur production ou leur importation au Canada; l’ouverture de Santé Canada à commercialiser rapidement certains produits de remplacement; et d’assurer un suivi des stocks en étroite collaboration avec les regroupements d’achats.

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