Extrait d'avis au ministre

Description du médicament

Xyrem^MC est un dépresseur du système nerveux central contenant de l’oxybate de sodium, le sel sodique de la gamma-hydroxybutyrate (GHB), substance surtout connue pour son usage illicite. Il est le premier agent approuvé par Santé Canada pour le traitement des cataplexies chez les patients atteints de narcolepsie. Le mécanisme par lequel il agit n’est pas complètement élucidé. Depuis plusieurs années, certains antidépresseurs sont utilisés pour contrôler la cataplexie, dont la clomipramine (Anafranil^MC), la fluoxétine (Prozac^MC) ainsi que la venlafaxine (Effexor^MC), et ce, sans indication officielle. Une revue systématique récente a démontré que leur efficacité est modeste pour le traitement de la cataplexie.

Valeur thérapeutique

Les essais publiés par deux groupes de chercheurs en 2002 et en 2005 sont ceux qui documentent principalement l’efficacité de l’oxybate de sodiumcomme traitement de la cataplexie associée à la narcolepsie. Dans ces essais, les sujets qui prenaient des antidépresseurs ont été sevrés avant la randomisation, mais les stimulants ont été poursuivis selon la même posologie chez la majorité des participants.

Les deux études ont pour but de comparer l’efficacité et la sécurité de l’oxybate de sodium chez des patients narcoleptiques souffrant de cataplexie modérée ou sévère. Les sujets sont répartis aléatoirement pour recevoir l’un des différents dosages d’oxybate de sodium ou un placebo, l'utilisation du placebo étant acceptable considérant qu'aucun autre médicament n'est reconnu officiellement pour le traitement de cette affection. Les principaux constats sont les suivants :

• concernant l’objectif primaire de ces études, on observe une diminution significative de la fréquence hebdomadaire des crises;

• l’efficacité des doses de 6 g et 9 g est principalement démontrée, bien qu’il soit difficile d’apprécier l’effet de l’oxybate de sodium sur la sévérité de la cataplexie;

• les effets indésirables les plus fréquents avec l’oxybate de sodium sont les nausées, les vomissements et les étourdissements. La dose de 9 g est celle qui provoque le plus d’effets indésirables. L’énurésie est rapportée, bien que la fréquence de sa survenue ne soit pas significative au regard du placebo. Finalement, on note des problèmes de sommeil comme le somnambulisme et la paralysie du sommeil.

Les résultats d’efficacité des études présentées sont difficiles à interpréter sur le plan clinique, pour deux raisons. D’une part, les résultats portent sur l’ensemble des crises totales et partielles, crises dont l’impact fonctionnel pour le patient atteint est différent quant à la sévérité. D’autre part, les résultats sont présentés en termes de fréquence médiane de crises de cataplexie et, lorsqu’on regarde l’incidence au moment de la randomisation, on constate que celle-ci varie grandement d’un patient à l’autre.

À la lumière des résultats, le Conseil reconnaît la valeur thérapeutique de l’oxybate de sodium pour la cataplexie associée à la narcolepsie. Xyrem^MC constitue une nouvelle option pour traiter cette maladie, et ce, en combinaison avec les psychostimulants. L’utilisation de doses de 6 g à 9 g présente un avantage significatif quant à la réduction des crises de cataplexie.

Aspects économique et pharmacoéconomique

Le traitement de la cataplexie associée à la narcolepsie avec l’oxybate de sodium coûte entre 900 $ et 1 350 $ par mois. Le coût est au moins 30 fois supérieur au coût d’un traitement avec la venlafaxine.

D’un point de vue pharmacoéconomique, le Conseil juge trop élevés les ratios coût-utilité différentiels de l’oxybate de sodium en comparaison avec un traitement composé de psychostimulants, dont le modafinil, et d’antidépresseurs. Ces ratios comportent un niveau d’incertitude important, notamment en lien avec les données d’efficacité et de qualité de vie disponibles, puisque les comparateurs du modèle pharmacoéconomique analysé sont différents de ceux des études cliniques. Par conséquent, la validité des ratios est questionnable puisqu’on ne peut attribuer la différence d’efficacité de l’oxybate de sodium par rapport au placebo à la différence d'efficacité qui serait obtenue avec l’oxybate de sodium par rapport à un groupe de comparaison différent. Sur la base des données disponibles, le Conseil ne reconnaît pas l’oxybate de sodium comme une option de traitement coût-efficace, et il est d’avis que ce médicament ne satisfait pas les critères économique et pharmacoéconomique.

Considérations particulières

La cataplexie peut être un lourd fardeau pour les individus qui en sont atteints, et cela entraîne des répercussions sur leur fonctionnement ainsi que sur la qualité de vie. Jusqu’à maintenant, il n’existait pas de traitement reconnu pour cette maladie.

Bien que la valeur thérapeutique de l’oxybate de sodium soit reconnue, certaines données demeurent à confirmer, notamment son impact sur la dépendance et l’utilisation illicite, les effets indésirables, dont ceux sur la fonction endocrinienne, les effets sur le sommeil ainsi que la sécurité à long terme.

Conclusion

En conséquence, le Conseil a recommandé de ne pas inscrire Xyrem^MC sur les listes de médicaments puisqu’il ne satisfait pas aux critères économique et pharmacoéconomique.

Principales références utilisées

U.S. Xyrem^® Multicenter Study Group. A randomized, double blind, placebo-controlled multicenter trial comparing the effects of three doses of orally administered sodium oxybate with placebo for the treatment of narcolepsy. Sleep 2002; 25(1): 42-9.

U.S. Xyrem^® Multicenter Study Group. Sodium oxybate demonstrates long-term efficacy for the treatment of cataplexy in patients with narcolepsy. Sleep Med 2004; 5(2): 119-23.

Vignatelli L, D’Alessandro R, Candelise L. Antidepressant drugs for narcolepsy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD003724. DOI: 10.1002/14651858.CD003724.pub3.

Weaver TE, Cuellar N. A randomized trial evaluating the effectiveness of sodium oxybate therapy on quality of life in narcolepsy. Sleep 2006; 29(9): 1189-94.

Xyrem^® International Study group. Further evidence supporting the use of sodium oxybate for the treatment of cataplexy: a double-blind, placebo-controlled study in 228 patients. Sleep Med 2005; 6(5): 415-21.

Note : D’autres références, publiées ou non publiées, ont été consultées.