Extrait d'avis au ministre

Le myélome multiple (MM) est un cancer relativement fréquent qui prend forme dans la moelle osseuse. Les traitements peuvent généralement contrôler la maladie et améliorer la qualité de vie, mais il n'existe pas de remède définitif, et les rechutes sont fréquentes. Il s’agit d’une maladie qui touche particulièrement les personnes de 65 ans ou plus, et davantage les hommes que les femmes. L’espérance de vie des patients atteints d’un MM est variable, mais diminue à chaque réapparition. Les patients atteints de MM peuvent éprouver plusieurs symptômes comme la douleur et la fatigue, qui nuisent à leur qualité de vie. Actuellement, des associations de médicaments contenant un immunomodulateur, la lénalidomide, sont utilisées comme 1^er traitement. Mais lorsque le cancer progresse, les patients peuvent recevoir diverses combinaisons de médicaments qui incluent notamment les anticorps anti-CD38 comme le daratumumab (Darzalex^MC) et l’isatuximab (Sarclisa^MC), les inhibiteurs du protéasome comme le bortézomib et le carfilzomib (Kyprolis^MC), la dexaméthasone, la cyclophosphamide ainsi qu’un immunomodulateur, la pomalidomide. Ces traitements se donnent par voie sous-cutanée, intraveineuse ou orale. L’important est que la combinaison de médicaments choisie soit différente de celle que le patient a reçue précédemment et que le cancer n’y soit pas réfractaire. Malgré les traitements offerts, lorsque la maladie réapparaît, le nombre d’options de traitements efficaces et remboursées diminue. À partir de la 3^e réapparition de la maladie, certains patients peuvent recevoir le téclistamab (Tecvayli^MC) s’ils répondent à certaines conditions. Autrement, ils se font offrir des traitements dans le cadre de protocoles de recherche clinique, ou des soins palliatifs qui améliorent le confort et la qualité de vie sans pour autant traiter spécifiquement la maladie.

Le sélinexor (Xpovio^MC) est un médicament pour le traitement du myélome multiple s’administrant par voie orale, et doté d’un mécanisme d’action différent de celui des autres traitements. Celui-ci cible une protéine particulière, l'exportine 1. Il est donné en association avec le bortézomib et la dexaméthasone (Vd) aux patients qui ont déjà reçu au moins 1 traitement dans le passé, mais dont la maladie a progressé. Comme les autres traitements offerts à ce stade de la maladie, le sélinexor vise à ralentir la progression de la maladie, à prolonger la vie et à améliorer le confort des patients; aucun ne la guérit.

Il s’agit de la 3^e évaluation de ce traitement faite par l’INESSS. Les 2 premières évaluations de l’efficacité et des effets secondaires du sélinexor, en 2023 et 2024, reposaient sur une étude de bonne qualité, mais dans laquelle le traitement auquel il avait été comparé, l’association Vd, n’est que très rarement utilisé depuis plusieurs années au Québec. L’INESSS avait jugé que même si cette étude montrait que l’ajout du sélinexor à l’association Vd retarde la progression de la maladie chez les personnes atteintes de myélome multiple ayant déjà reçu au moins 1 traitement, une incertitude importante demeurait quant aux réels bénéfices cliniques par rapport aux traitements actuels offerts aux patients, notamment les traitements qui contiennent du carfilzomib. De plus, certains effets secondaires fréquents qu’il induit, tels que l'anémie, les nausées, les vomissements, la diarrhée et la fatigue, très incommodants pour la qualité de vie des patients, préoccupaient l’INESSS. En conséquence, la valeur thérapeutique du sélinexor n’avait pas été reconnue.

Dans la présente réévaluation, le fabricant a ciblé 2 populations différentes de celle considérée dans les évaluations précédentes. La 1^re vise les personnes atteintes de myélome multiple qui ne peuvent pas recevoir de carfilzomib et dont la maladie est réfractaire à la lénalidomide et à un anticorps anti CD38, et la 2^e vise les personnes atteintes d’un myélome multiple ayant déjà reçu 2 traitements ou plus. Pour procéder à cette réévaluation, les données précédemment appréciées par l’Institut ont été réexaminées sous ce nouvel angle et de nouvelles informations soumises par le fabricant ont été analysées. Après avoir pris en considération l’ensemble des données, l’INESSS est d’avis qu’elles permettent de lever les incertitudes sur l’efficacité et de dissiper les préoccupations sur la toxicité soulevées initialement en ce qui concerne la population ne pouvant pas recevoir de carfilzomib et réfractaire à la lénalidomide et à un anticorps anti CD38, par rapport au principal traitement administré à ces patients, soit le protocole CyBorD (cyclophosphamide, bortézomib et dexaméthasone) et l’association pomalidomide et dexaméthasone (Pd). En conséquence, il reconnaît la valeur thérapeutique du sélinexor pour cette population. Pour la 2^e population demandée, soit les patients qui ont déjà reçu 2 traitements ou plus et qui sont admissibles au carfilzomib, malgré le besoin de santé, il n’est pas démontré que le sélinexor puisse combler ce besoin et que ses bénéfices surpassent les risques courus. De ce fait, l’INESSS n’est toujours pas en mesure de reconnaître la valeur thérapeutique pour la population ayant déjà reçu 2 traitements ou plus et admissible au carfilzomib.

Le coût de traitement par le sélinexor est trop élevé. Il est de loin supérieur à celui des associations CyBorD et Pd.

Comparativement à l’association CyBorD, ce coût additionnel très élevé ne peut être justifié par les bienfaits cliniques qu’il procure (c.-à-d. ses effets bénéfiques sur la durée et la qualité de vie des patients). De fait, le rapport entre son coût et son efficacité supérieure à celle de CyBorD n’est pas favorable. Comparativement aux associations Pd et PCd, le rapport entre son coût et son efficacité n’a pas pu être évalué. Ce coût additionnel ne peut donc non plus être justifié par les bienfaits cliniques qu’il procure. Pour les autres intentions ultérieures, l’efficience du traitement ne peut être mesurée et est inconnue.

De plus, l’INESSS estime que durant les 3 premières années, l’inscription du sélinexor entraînerait des dépenses additionnelles inférieures à 10 millions de dollars sur les budgets des établissements de santé et de la RAMQ. 

L’INESSS est conscient qu’il est important, pour les patients et leurs proches, d’avoir accès à différentes options de traitement pouvant retarder la progression de la maladie et maintenir une bonne qualité de vie. Dans un contexte de ressources limitées, il doit formuler des recommandations pour que ces ressources soient investies de façon responsable dans l’ensemble du système de santé. Dans ce contexte, puisque le coût de Xpovio^MC est très élevé par rapport aux bénéfices démontrés, l’INESSS recommande au ministre de ne pas rembourser Xpovio^MC pour le traitement du myélome multiple récidivant ou réfractaire chez les patients qui ne peuvent pas recevoir de carfilzomib et dont la maladie est réfractaire à la lénalidomide et à un anticorps anti CD38.