Extrait d'avis au ministre

Description du médicament

Le rivaroxaban est le premier inhibiteur direct du facteur Xa par voie orale. Il est indiqué pour la prévention de la thromboembolie veineuse chez des sujets ayant subi une arthroplastie totale élective. Xarelto^MC est inscrit aux listes depuis juin 2009, à titre de médicament d’exception pour la prévention de la thromboembolie à la suite d’une arthroplastie du genou. Les anticoagulants utilisés en prophylaxie orthopédique de la hanche sont actuellement les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ainsi que le fondaparinux (Arixtra^MC) et la warfarine (Coumadin^MC et autres).

Valeur thérapeutique

Les analyses des essais cliniques randomisés et contrôlés, RECORD-1 (Eriksson 2008) et RECORD-2 (Kakkar 2008), permettent d’évaluer l’efficacité du rivaroxaban comparé à l’énoxaparine 40 mg 1 fois par jour chez des adultes ayant à subir une arthroplastie totale de la hanche. La mesure d’efficacité est constituée de la combinaison des thromboses veineuses profondes symptomatiques ou asymptomatiques ou une embolie pulmonaire symptomatique ainsi que la mortalité de toutes causes. L’étude RECORD-1 est d’une durée de 35 jours pour les deux régimes, tandis que dans RECORD-2 on compare la prise de rivaroxaban pour une prophylaxie prolongée (35 jours) à celle de l’énoxaparine 40 mg à court terme (14 jours). La non-infériorité puis la supériorité du rivaroxaban sont démontrées dans RECORD-1, alors que la supériorité de l’efficacité de la thromboprophylaxie de longue durée avec le rivaroxaban est démontrée dans RECORD-2.

Le Conseil maintient qu’un régime adéquat de prophylaxie postarthroplastie est constitué initialement de la dose d’énoxaparine 30 mg 2 fois par jour, tel que le recommande toujours Santé Canada. Dans un contexte de thromboprophylaxie à la suite d’une arthroplastie totale du genou, le Conseil a déjà reconnu que le rivaroxaban démontre une efficacité supérieure à celle de l’énoxaparine à cette posologie, commencée le jour de la chirurgie (RECORD-4, Turpie 2009). Considérant que :

• le mécanisme de prévention des évènements thromboemboliques à la suite d’une arthroplastie est le même, que l’arthroplastie soit de la hanche ou du genou;
• l’arthroplastie de la hanche est généralement associée à moins de thromboses veineuses que l’arthroplastie du genou;
• la supériorité du rivaroxaban a été démontrée dans les deux études principales suivant l’arthroplastie de la hanche;

le Conseil reconnaît la valeur thérapeutique du rivaroxaban comme anticoagulant pour la thromboprophylaxie à la suite d’une arthroplastie de la hanche.

Quant à la durée de la thromboprophylaxie, les lignes directrices publiées par l’American College of Chest Physicians (ACCP) recommandent qu’elle soit d’une durée minimale de dix jours suivant une arthroplastie. Il est toutefois suggéré de prolonger cette durée jusqu’à un maximum de 35 jours dans le cas d’une arthroplastie de la hanche. Le Conseil reconnaît ainsi le bénéfice clinique d’une thromboprophylaxie prolongée, pouvant atteindre 35 jours dans le cas d’une arthroplastie de la hanche.

Aspects économique et pharmacoéconomique

Pour la thromboprophylaxie suivant une arthroplastie totale de la hanche, un traitement de 35 jours avec le rivaroxaban coûte 347 $. Ce coût est deux fois plus élevé que celui d’un traitement avec l’énoxaparine 30 mg 2 fois par jour pendant 14 jours (172 $). Il est par ailleurs similaire à celui d’un traitement de 35 jours aux posologies recommandées dans la nouvelle monographie de l’énoxaparine, soit de 30 mg 2 fois par jour pour 14 jours suivi d’un régime à 40 mg 1 fois par jour pour les 21 jours subséquents (342 $). Ce coût s’avère aussi plus élevé que celui d’un traitement avec une HBPM auquel succède un traitement avec la warfarine. Cette pratique, encore utilisée au Québec, est toutefois documentée par un niveau d’évidence inférieur à celui des HBPM pour la thromboprophylaxie prolongée (Geerts 2008).

D’un point de vue pharmacoéconomique, une étude coût-utilité non publiée a été analysée. Celle-ci porte sur le rivaroxaban utilisé pendant 35 jours en prophylaxie de la thromboembolie veineuse après une arthroplastie totale de la hanche. Selon les comparaisons retenues, le Conseil est d’avis que, lorsque la durée de traitement est de 35 jours avec l’énoxaparine et le rivaroxaban (RECORD-1), ce dernier est une option de traitement dominante, c’est-à-dire procurant plus de bénéfices cliniques à un moindre coût. Toutefois, lorsque l’énoxaparine est utilisée pendant 14 jours (RECORD-2), le ratio coût-utilité différentiel du rivaroxaban est relativement élevé. Il pourrait l’être encore davantage selon la proportion retenue de thromboembolies veineuses asymptomatiques qui deviennent symptomatiques et la proportion de personnes nécessitant des services à domicile pour l’administration de l’énoxaparine. Par ailleurs, en dépit des lignes directrices de l’ACCP et des bénéfices cliniques observés, une question demeure concernant l’efficience réelle de la prophylaxie prolongée avec une HBPM (Skedgel 2007). La question se pose aussi avec le rivaroxaban, puisqu’il n’y a pas de données disponibles avec une prophylaxie inférieure à 35 jours. Malgré ces réserves, le Conseil est d’avis que, dans l’ensemble, les bénéfices cliniques procurés par le rivaroxaban pour cette indication justifient son coût de traitement. Sur cette base, le rivaroxaban satisfait aux critères économique et pharmacoéconomique.

Conclusion

En tenant compte de l’ensemble des critères prévus à la Loi, le Conseil a recommandé d’ajouter une indication reconnue pour Xarelto^MC, soit :

• pour la prévention de la thromboembolie veineuse à la suite d’une arthroplastie de la hanche.
  
  La durée maximale de l’autorisation est de 35 jours.

Principales références utilisées

Eriksson BI, Borris LC, Friedman RJ, et coll. Rivaroxaban versus Enoxaparin for thromboprophylaxis after hip arthroplasty. N Engl J Med 2008 ; 358: 2765-75.

Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et coll. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based clinical practice guidelines. Chest 2008; 133: 381-453.

Kakkar AK, Brenner B, Dahl OE, et coll. Extended duration rivaroxaban versus short-term enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty : a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2008; 372 (9632): 31-9.

Skedgel C, Goeree R, Pleasance S, et coll. The cost-effectiveness of extended-duration antithrombotic prophylaxis after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg AM 2007; 89: 819-28.

Turpie AGG, Lassen MR, Davidson B, et coll. Rivaroxaban versus enoxaparine for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty (RECORD-4). Lancet 2009; 373 (9676): 1673-80.

Note : D’autres références, publiées ou non publiées, ont été consultées.