Extrait d'avis au ministre

Vidaza

Dénomination commune / Sujet : Azacitidine
Nom du fabricant : Celgene
Forme : Poudre injectable sous-cutanée
Teneur : 100 mg

Indication : Syndrome myélodysplasique

Recommandation de l'INESSS
Avis de refus – Aspects économique et pharmacoéconomique

Décision du Ministre
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Evaluation publiée le 01 juin 2010

Description du médicament

L’azacitidine est un analogue de la pyrimidine qui exerce ses effets antinéoplasiques par des mécanismes multiples, notamment par une cytotoxicité directe sur les cellules hématopoïétiques anormales de la moelle. VidazaMC est indiqué « pour le traitement des adultes non éligibles à une transplantation de cellules souches hématopoïétiques et présentant un syndrome myélodysplasique (SMD) de risque intermédiaire-2 ou élevé selon l’index pronostique international (IPSS) ou une leucémie myéloblastique aiguë (LMA) caractérisée par un taux de blastes de 20 % à 30 % et une dysplasie de lignées multiples, selon la classification de l’Organisation mondiale de la Santé ». Le traitement de soutien, qui inclut le support transfusionnel ainsi que le traitement des infections et des saignements, est standard. La chimiothérapie, qui est une option de traitement, comprend l’association d’une anthracycline et de la cytarabine (CytosarMC).

Valeur thérapeutique

L’étude principale consiste en un essai clinique randomisé, contrôlé (Fenaux 2009) et réalisé auprès de sujets atteints d’un SMD de risque intermédiaire-2 ou élevé. L’objet de cette étude est de comparer l’efficacité et l’innocuité de l’azacitidine à celles du traitement conventionnel (soins de soutien, cytarabine à faibles doses ou chimiothérapie intensive constituée d’une anthracycline et de la cytarabine à hautes doses). Soixante-trois pourcent des sujets sont dépendants des transfusions sanguines lors de l’inclusion.

Les principaux résultats sont : 

  • la survie globale est prolongée de 9,5 mois avec l’azacitidine, comparativement au traitement conventionnel (24,5 mois contre 15 mois) pour un rapport des risques instantanés (RRI) (hazard ratio) de 0,58 (IC95 % : 0,43 à 0,77);
  • deux fois plus de sujets du groupe azacitidine étaient toujours en vie après deux ans (51 % contre 26 %) comparativement aux sujets ayant reçu le traitement conventionnel;
  • le délai avant la transformation en LMA est de 17,8 mois avec l’azacitidine contre 11,5 mois avec le traitement conventionnel;
  • parmi les personnes dépendantes des transfusions au départ, 45 % de celles traitées avec l’azacitidine ont obtenu une indépendance au regard des transfusions sanguines contre 11 % de celles qui ont reçu le traitement conventionnel.

Cette étude est de bonne qualité méthodologique. La révision centrale de la pathologie, la stratification prérandomisation, le nombre de sujets suffisant et le groupe contrôle conforme à la pratique, sont des points forts.

Un deuxième essai clinique randomisé, ouvert et contrôlé (Silverman 2002) a été effectué en vue de comparer l’azacitidine aux meilleurs soins de soutien prodigués aux sujets atteints d’un SMD. Les résultats révèlent que l’azacitidine augmente le pourcentage de réponse, prolonge le délai avant transformation en LMA et entraîne l’indépendance aux transfusions chez un tiers des sujets déjà dépendants. La qualité de vie a aussi été mesurée. Les résultats (Kornblith 2002) font état des bénéfices de l’azacitidine comparativement aux meilleurs soins de soutien. Cependant, plus de la moitié des sujets était atteinte d’un SMD de risque faible, ce qui rend les résultats difficilement interprétables et non extrapolables à la population d’intérêt.

En conclusion, le Conseil est d’avis que l’azacitidine prolonge la survie globale de neuf mois et demi, prolonge le délai avant la transformation en LMA et augmente l’indépendance transfusionnelle chez les personnes atteintes d’un SMD de risque intermédiaire-2 ou élevé ainsi que chez celles atteintes d’une LMA avec 20 % à 30 % de blastes. En dépit des bénéfices observés au regard de la qualité de vie, le Conseil aurait souhaité avoir des données sur la clientèle visée. Cependant, il reconnaît la valeur thérapeutique de l’azacitidine chez cette population, compte tenu de l’ampleur des résultats sur la survie globale.

Aspects économique et pharmacoéconomique

Le coût d’un cycle de 28 jours de traitement avec l’azacitidine est d’environ 8 800 $ pour un adulte. Il est donc plus élevé que celui de la chimiothérapie associant la daunorubicine et la cytarabine (de 590 $ à 960 $). Après dilution, l’azacitidine est stable 45 minutes à la température de la pièce et 8 heures au réfrigérateur, ce qui réduit considérablement la possibilité de récupérer les portions non utilisées du médicament.

Du point de vue pharmacoéconomique, une étude coût-utilité a été analysée. Elle a pour objet d’estimer les ratios coût-utilité différentiels liés à l'emploi de l'azacitidine pour le traitement du SMD de risque élevé et de la LMA en comparaison du traitement standard sur la base des données de l’étude de Fenaux. Les résultats obtenus révèlent que les bénéfices significatifs que procure le médicament engendrent des coûts de traitement supplémentaires très élevés.

Comme l’usage de la cytarabine à faible dose ne semble pas être une pratique courante au Québec, ce scénario n’est pas retenu par le Conseil. Par ailleurs, deux facteurs principaux pourraient influencer considérablement à la hausse le ratio coût-utilité estimé : les pertes liées à l’azacitidine en raison d’une stabilité de courte durée ainsi que les données de survie générées par la modélisation. À titre d’exemple, selon l’estimation du Conseil, en prenant en considération les pertes possibles, le ratio coût-utilité pourrait dépasser les 110 000 $ par année de vie gagnée pondérée par la qualité. Un autre facteur ajoutant un certain niveau d’incertitude quant au ratio provient des données d’utilité, obtenues de données de qualité de vie mesurée chez une population moins sévèrement atteinte (Silverman).

En somme, le ratio coût-utilité de l’azacitidine est jugé trop élevé pour reconnaître ce médicament comme une option de traitement coût-efficace. Ainsi, selon le Conseil, ce médicament ne satisfait pas aux critères économique et pharmacoéconomique pour cette indication.

Conséquences sur la santé de la population et sur les autres composantes
du système de santé

Les conséquences sur la santé de la population et sur les autres composantes du système de santé sont partiellement prises en considération dans l’étude pharmacoéconomique. Cependant, le Conseil est d’avis que le traitement du syndrome myélodysplasique est tributaire de plusieurs considérations et conséquences significatives qui ne peuvent être traduites uniquement par le critère économique. Ainsi, il considère que le traitement avec l’azacitidine entraîne des effets positifs sur la santé de la population et sur les autres composantes du système de santé, notamment en ce qui a trait à la réduction du recours aux transfusions sanguines.

Considérations particulières (économie de la santé, objet du régime général, considérations éthiques)

Enfin, la société et les personnes concernées accordent une grande valeur à l’indépendance transfusionnelle, et le Conseil également.

Conclusion

En tenant compte de l’ensemble des critères prévus à la Loi, le Conseil a recommandé de ne pas inscrire VidazaMC sur la Liste de médicaments – Établissements pour le traitement du syndrome myélodysplasique, car il ne satisfait pas aux critères économique et pharmacoéconomique.

 

Principales références utilisées

Fenaux P, Mufti GJ, Hellstrom-Lindberg E, et coll. Efficacy of azacitidine compared with that of conventional care regimens in the treatment of higher-risk myelodysplastic syndromes: A randomised, open-label, phase III study. Lancet 2009; 10: 223-32.

Kornblith AB, Herndon JE, Silverman LR, et coll. Impact of azacitidine on the quality of life of patients with myelodysplastic syndrome treated in a randomized phase III trial: A Cancer and Leukemia Group Study. J Clin Oncol 2002; 20(10): 2441-52.

Silverman LR, Demakos EP, Peterson BL, et coll. Randomized controlled trial of azacitidine in patients with the myelodysplastic syndrome: a study of the Cancer and Leukemia Group B. J Clin Oncol 2002; 20(10): 2429-40.

Note – D’autres références, publiées ou non publiées, ont été consultées.

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