Extrait d'avis au ministre

La leucémie myéloïde aiguë (LMA) est un cancer de la moelle osseuse et du sang. Il s’agit d’une maladie grave, qui se développe habituellement de manière soudaine et évolue rapidement en l’absence de traitement. Elle affecte des personnes de tous âges, particulièrement celles de 60 ans ou plus. Les patients dont la LMA présente une mutation nommée duplication interne en tandem du gène de la tyrosine kinase 3 de type FMS (FLT3-ITD) ont un mauvais pronostic. Cette mutation est présente chez environ 1 personne sur 4 atteintes de LMA. Le test de détection de cette mutation est réalisé au moment du diagnostic. Chez les patients qui présentent un assez bon état général, notamment en raison de l’âge et de leur état de santé, pour recevoir un traitement intensif, le traitement est composé de 3 phases, soit les phases d’induction, de consolidation et d’entretien. En phase d’induction, une chimiothérapie est donnée en association avec la midostaurine (Rydapt^MC). En phase de consolidation, les patients peuvent recevoir une chimiothérapie associée à la midostaurine, suivie ou non d’une greffe de cellules souches. Par la suite, la phase d’entretien peut être instaurée. Le traitement offert varie selon qu’une greffe a été réalisée ou non. Chez les patients qui n’ont pu recevoir de greffe, l’azacitidine orale (Onureg^MC) peut être offerte. Chez les patients qui ont eu une greffe, le sorafenib (Nexavar^MC) est offert. Ce dernier n’est toutefois pas remboursé d’emblée et doit faire l’objet d’une demande de « patient d’exception », c’est-à-dire une demande individualisée pour le remboursement pour chaque patient. Bien que le traitement ait pour objectif de guérir la maladie, plusieurs patients rechutent. 

Le quizartinib (Vanflyta^MC) est un médicament utilisé pour traiter la LMA présentant une mutation du gène FLT3-ITD, chez les patients qui sont admissibles au traitement intensif. Il est administré en combinaison avec la chimiothérapie standard dans les phases d’induction et de consolidation, puis donné seul pour la phase d’entretien. Le quizartinib, lorsqu’il est associé à la chimiothérapie standard, a pour but de guérir les patients. Il s’administre par voie orale.

L’efficacité et les effets secondaires du quizartinib ont été comparés à ceux du placebo, lorsqu’ils sont associés à la chimiothérapie d’induction et de consolidation standard, puis en monothérapie en entretien, dans une étude de bonne qualité. Celle-ci a été réalisée sur des patients n’ayant jamais reçu de traitement pour la LMA et dont la maladie présente une mutation du gène FLT3-ITD. Les résultats de cette étude montrent que l’utilisation du quizartinib réduit le risque de décès par rapport au placebo. Les patients en vie après 2 ans de traitement par le quizartinib sont environ 10 % plus nombreux que ceux traités par placebo. L’étude ne permet toutefois pas de connaître l’efficacité du quizartinib à chacune des phases de traitement, notamment la phase d’entretien. Il est par ailleurs difficile d’apprécier l’ampleur de l’efficacité du quizartinib, car il n’a pas été directement comparé au traitement standard actuellement utilisé. Les résultats d’une comparaison indirecte suggèrent que le quizartinib procure des bénéfices globalement comparables à ceux obtenus avec la midostaurine sur la survie des patients. La comparaison indirecte ne tient toutefois pas compte des traitements pouvant être offerts en entretien au Québec. Globalement, les cliniciens consultés considèrent que le quizartinib semble associé à un fardeau d’effets secondaires similaire par rapport à la midostaurine, mais pourrait nécessiter davantage de suivis en raison de ses effets secondaires au niveau cardiaque et sur les cellules du sang. Somme toute, le quizartinib, en ajout à la chimiothérapie standard puis donné seul en entretien, représenterait une option additionnelle de traitement. 

Le coût de traitement par le quizartinib est très élevé et vient s’ajouter à celui de la chimiothérapie standard dans les phases d’induction et de consolidation. Il est également supérieur à celui de la midostaurine, et ce, pour des bénéfices de santé jugés globalement comparables. Autrement dit, ce coût plus élevé du quizartinib ne peut être justifié par des bienfaits cliniques additionnels (c.-à-d. ses effets bénéfiques sur la durée et la qualité de vie des patients). De plus, en phase d’entretien, son efficacité comparative n’est pas claire. Il est donc difficile de dire si son coût plus élevé en vaut vraiment la peine, surtout comparé à d’autres médicaments comme l’azacitidine orale ou le sorafenib. Conformément à ses modalités d’évaluation économique, l’INESSS n’a pas réalisé d’analyse d’impact budgétaire, puisqu'une analyse de minimisation des coûts est retenue pour évaluer son efficience. Il estime toutefois que compte tenu du faible nombre de patients traités au cours des 3 premières années, le remboursement du quizartinib entraînerait des dépenses additionnelles inférieures à 10 millions de dollars sur le budget du système de santé. 

L’INESSS est conscient de l’importance, pour les patients et leurs proches, d’avoir accès à différentes options de traitement pouvant réduire le risque de récidive et prolonger la vie. Cependant, dans un contexte de ressources limitées, il doit formuler des recommandations pour que ces ressources soient investies de façon responsable dans l’ensemble du système de santé. C’est pourquoi l’INESSS recommande au ministre de rembourser Vanflyta^MC pour le traitement de la LMA nouvellement diagnostiquée exprimant la mutation FLT3-ITD chez les patients admissibles à une chimiothérapie intensive, à la condition que son utilisation soit encadrée et que le fabricant contribue à réduire le fardeau économique sur le système de santé.