Extrait d'avis au ministre

Description du médicament

Le natalizumab est un anticorps monoclonal. Il diminue l’activité inflammatoire au sein du système nerveux central. Il est indiqué par Santé Canada en monothérapie pour le traitement des personnes atteintes d’une sclérose en plaques (SEP) de forme rémittente. Tysabri^MC est généralement recommandé pour les personnes atteintes de SEP qui n’ont pas bien répondu à d’autres traitements de la SEP, ou qui n’ont pu tolérer ces traitements. D’autres médicaments pour le traitement de cette maladie sont inscrits comme médicaments d’exception sur les listes : l’interféron bêta-1a (Avonex^MC et Rebif^MC), l’interféron bêta-1b (Betaseron^MC) et le glatiramère (Copaxone^MC).

Valeur thérapeutique

L’étude SENTINEL (Rudick 2006) compare le natalizumab au placebo chez des personnes ayant eu un échec sous traitement à l’interféron bêta-1a. Les sujets sont randomisés au traitement comprenant le natalizumab et l’interféron ou au traitement associant un placebo et l’interféron. Les résultats démontrent que :

• l’association comprenant le natalizumab réduit davantage le nombre annuel de poussées;
• selon l’échelle de mesure Expended Disability Status Scale (EDSS), moins de personnes ont progressé dans le groupe recevant le natalizumab.

Cela permet d’affirmer que la combinaison du natalizumab et de l’interféron est plus efficace que celle du placebo et de l’interféron. Cependant, elle ne permet pas d’affirmer que le natalizumab en monothérapie est efficace en deuxième intention de traitement. Toutefois, considérant que les personnes incluses avaient eu un échec sous traitement à l’interféron, il est permis de croire que la différence d’efficacité est principalement attribuable au natalizumab.

Des études d’observation prospectives (Oturai 2009, Putzki mars 2009) ont été réalisées dans le but de documenter l’effet du natalizumab après un échec avec un immunomodulateur. Des analyses rétrospectives (Outteryck 2009, Putzki juillet 2009) ont aussi été réalisées pour documenter l’effet du natalizumab. Celui-ci a été administré en deuxième ou en troisième intention chez plus de 80 % des individus. Le natalizumab n’a pas été comparé à un autre traitement. Toutefois, on a comparé le nombre annuel de poussées avant et pendant le traitement. Le devis de ces études comporte plusieurs limitations méthodologiques; toutefois, les résultats obtenus sont similaires : le natalizumab réduit le nombre de poussées et il ralentit la progression de la maladie selon l’EDSS.

Au regard de l’innocuité, le natalizumab peut entraîner de la leucoencéphalopathie multifocale progressive, un effet indésirable très rare, mais potentiellement fatal. Le Conseil est préoccupé par le risque de cet effet indésirable.

En conclusion, le Conseil est d’avis que le natalizumab est efficace à la suite d’un échec avec un immunomodulateur, car les résultats des études d’observation viennent compléter les résultats obtenus dans l’étude SENTINEL. C’est pourquoi il considère que le critère de la valeur thérapeutique est satisfait chez les personnes souffrant d’une SEP au stade rémittent après échec à un traitement de première intention.

Aspects économique et pharmacoéconomique

Le prix d’une fiole de 300 mg de natalizumab est de 2 388 $. Le coût annuel du traitement est de 31 041 $. Ce coût est plus élevé que ceux des interférons bêta (17 545 $ à 21 840 $) ou du glatiramère (15 768 $).

D’un point de vue pharmacoéconomique, une étude coût-utilité non publiée a permis la comparaison entre le natalizumab, l’interféron bêta et les meilleurs soins de soutien. Les données d’efficacité de l’interféron bêta ont été tirées d’une méta-analyse de Cochrane (Rice 2001) et celles du natalizumab de l’étude AFFIRM (Polman 2006). Les analyses ont été produites d’une part pour les patients souffrant d’une SEP rémittente à évolution rapide et, d’autre part, pour les patients atteints d’une SEP sous traitement non optimal. Le modèle élaboré rend bien compte de l’évolution de la maladie. Pour ces derniers recevant un traitement sous-optimal, les données étant obtenues indirectement et par extrapolation, l’incertitude est très grande et les ratios coût-utilité sont élevés. Cependant, en ciblant spécifiquement les personnes qui ont eu un échec avec un immunomodulateur et qui présentent une évolution rapide de la SEP au stade rémittent, le Conseil est d’avis que les bénéfices cliniques procurés par le médicament le sont à un coût de traitement jugé acceptable. Ainsi, le natalizumab satisfait aux critères économique et pharmacoéconomique chez cette population.

Conclusion

En conséquence, en tenant compte de l’ensemble des critères prévus à la Loi, le Conseil a recommandé la modification de l’indication reconnue de Tysabri^MC. L’indication reconnue devient :

•  pour le traitement en monothérapie et en première intention des personnes souffrant de sclérose en plaques de forme rémittente avec un score sur l’échelle EDSS ≤ 5 avant le traitement et présentant une évolution rapide de la maladie définie comme suit :survenue de2 poussées cliniques invalidantes ou plus avec récupération incomplète au cours de la dernière année;
  
  
  • survenue de 2 poussées cliniques invalidantes ou plus avec récupération incomplète au cours de la dernière année;
    
    ou
    
    
  • survenue de 2 poussées cliniques invalidantes ou plus avec récupération complète au cours de la dernière année; et
    
    
    
    • présence d’au moins une lésion rehaussée par le gadolinium à la résonance magnétique (IRM);

     ou

    • augmentation de 2 lésions hyperintenses en T2 ou plus par rapport à une IRM antérieure.
      
      
    La durée maximale des autorisations est d’un an. Pour la poursuite du traitement, le médecin doit fournir la preuve d’un effet bénéfique par rapport à l’évaluation faite avant de le commencer, soit :
    
    
    
  • une réduction de la fréquence annuelle des poussées invalidantes au cours de la dernière année
    
    et
    
    
  • une stabilisation du score sur l’échelle EDSS ou une augmentation de moins de 2 points sans que le score excède 5.
    
    On entend par poussée invalidante une poussée durant laquelle un examen neurologique confirme une névrite optique, un syndrome de la fosse postérieure (tronc cérébral et cervelet) ou des symptômes révélant une atteinte de la moelle épinière (myélite).

Principales références utilisées

Oturai AB, Koch-Henriksen NK, Petersen T, et coll. Efficacy of natalizumab in multiple sclerosis patients with high disease activity: a Danish nationwide study. Eur J Neurol 2009; 16 (3): 420-3.

Outteryck O, Ongagna JC, Zéphir H, et coll. Demographic and clinic characteristics of French patients treated with natalizumab in clinical practice. J Neurol [Published online 2009 august 27], DOI: 10.1007/s00415-009-5294-0.

Putzki N, Kollia K, Igwe E, et coll. Natalizumab is effective as second line therapy in the treatment of relapsing remitting multiple sclerosis. Eur J Neurol 2009; 16 (3): 424-6.

Putzki N, Yaldizli O, Mäurer M, et coll. Efficacy of natalizumab in second line therapy of relapsing-remitting multiple sclerosis : results from multi-center study in German speaking countries. Eur J Neurol [Published online 2009 july 9], DOI: 10.1111/j.1468-1331.2009.02728x

Rice GP, Incorvaia B, Munari L, et coll. Interferon in relapsing-remitting multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev [Published online 2001 october 23], DOI: 10.1002/14651858.CD002002.

Rudick RA, Stuart WH, Calabresi PA, et coll. Natalizumab plus interferon beta-1a for the relapsing multiple sclerosis. N Engl J med 2006; 354: 911-23.

Note : D’autres références, publiées ou non publiées, ont été consultées.