Extrait d'avis au ministre

La leucémie myéloïde aiguë (LMA) est un cancer de la moelle osseuse et du sang. Il s’agit d’une maladie grave. Elle affecte des personnes de tous âges, particulièrement celles de 60 ans ou plus, et davantage les hommes que les femmes. Elle se développe habituellement de manière soudaine et évolue rapidement en quelques jours ou quelques semaines en l’absence de traitement. Il existe plusieurs types de LMA et chacune a des caractéristiques et un degré de sévérité qui lui sont propres. Les traitements intensifs de chimiothérapie utilisés actuellement ont pour objectif de guérir la maladie. Cependant, environ la moitié des patients atteints de LMA ne sont pas admissibles à ces traitements en raison, par exemple, d’un âge avancé ou de la présence d’autres maladies. Pour cette population, les options de traitement sont limitées. Une combinaison de vénétoclax et d’azacitidine, traitement considéré comme étant d’intensité intermédiaire, est habituellement employée. Elle permet notamment d’obtenir une rémission de la maladie, de diminuer le recours aux transfusions sanguines et de prolonger la vie. Cependant, les effets secondaires de cette combinaison sont non négligeables. Plus rarement, l’azacitidine seule, chimiothérapie considérée comme étant de faible intensité en raison de sa meilleure tolérance, peut également être employée. Toutefois, elle est moins efficace. 

L’ivosidenib (Tibsovo^MC) est un médicament utilisé pour traiter la LMA exprimant la mutation du gène codant pour l’isoenzyme 1 (IDH1) chez les patients qui ne sont pas admissibles aux traitements intensifs de chimiothérapie. Il est administré en combinaison avec l’azacitidine. Les objectifs du traitement sont les mêmes que pour la combinaison vénétoclax/azacitidine. L’ivosidenib s’administre quotidiennement par voie orale à la maison, alors que l’azacitidine s’administre par voie sous-cutanée quelques jours par mois au centre d’oncologie. 

L’efficacité et les effets secondaires de l’ivosidenib, en combinaison avec l’azacitidine, ont été comparés à l’azacitidine seule dans une étude de bonne qualité. Celle-ci a été réalisée sur des patients qui n’avaient jamais reçu de traitement pour la LMA et dont la maladie présente une mutation du gène IDH1. Les résultats de cette étude montrent que cette association réduit le risque de récidive ou de décès chez près de ⅔ des patients et induit une réponse complète chez presque la moitié d’entre eux. Toutefois, il est difficile d’apprécier l’ampleur de l’efficacité de la combinaison ivosidenib/azacitidine, car elle n’a pas été directement comparée au traitement standard actuellement utilisé, soit la combinaison vénétoclax/azacitidine. Globalement, la combinaison ivosidenib/azacitidine semble plus toxique que l’azacitidine seule. Les résultats des comparaisons indirectes sont très incertains, mais semblent indiquer que la combinaison ivosidenib/azacitidine n’est pas moins efficace que la combinaison vénétoclax/azacitidine. Ce traitement pourrait être mieux toléré. Somme toute, la combinaison ivosidenib/azacitidine représenterait une option additionnelle. 

Le coût de traitement par la combinaison ivosidenib/azacitidine est élevé et est supérieur à celui de la combinaison vénétoclax/azacitidine. Ce coût additionnel ne peut être justifié par les bienfaits cliniques qu’il procure (c.-à-d. ses effets bénéfiques sur la durée et la qualité de vie des patients). De fait, le rapport entre son coût et son efficacité par rapport au vénétoclax/azacitidine n’est pas favorable. 

De plus, l’INESSS estime que durant les 3 premières années, l’inscription de l’ivosidenib entraînerait des dépenses additionnelles inférieures à 10 millions de dollars sur le budget des établissements de santé. 

Par ailleurs, la surveillance des effets secondaires associés au traitement standard actuellement utilisé, le vénétoclax/azacitidine, requiert des ressources importantes, notamment aux 1^ers cycles de traitement. Selon les cliniciens consultés, certains établissements de santé ne sont pas à même d’assurer cette surveillance, sauf si la maladie est stable et qu’il a déjà reçu plusieurs cycles de traitement. Ils jugent qu’un traitement à base d’ivosidenib pourrait favoriser l’accessibilité comparativement à la combinaison vénétoclax/azacitidine considérant que la surveillance requise en début de traitement est moins intense.

Advenant l’inscription du traitement ivosidenib en combinaison avec l’azacitidine pour l’indication à l’étude, seuls les patients présentant une mutation du gène IDH1 seraient admissibles. Cette mutation est détectée à l’aide d’une analyse de séquençage qui est déjà réalisée chez les patients atteints de LMA dans la pratique clinique au Québec. Considérant que le résultat devrait être obtenu avant d’instaurer le traitement, la notion de délai serait désormais importante. 

L’INESSS est conscient de l’importance, pour les patients et leurs proches, d’avoir accès à différentes options de traitement pouvant prolonger la vie et au profil de toxicité acceptable. Cependant, dans un contexte de ressources limitées, il doit formuler des recommandations pour que ces ressources soient investies de façon responsable dans l’ensemble du système de santé. C’est pourquoi l’INESSS recommande au ministre de rembourser Tibsovo^MC pour le traitement de la LMA nouvellement diagnostiquée exprimant la mutation R132 du gène IDH1 chez les patients non admissibles à une chimiothérapie d’induction intensive, à la condition que son utilisation soit encadrée, que le test compagnon soit accessible et que le fabricant contribue à réduire le fardeau économique sur le système de santé.