Extrait d'avis au ministre

Suboxone

Dénomination commune / Sujet : Buprénorphine/naloxone
Nom du fabricant : RB Pharma
Forme : Comprimé sublingual
Teneur : 2 mg - 0,5 mg et 8 mg - 2 mg

Indication : Traitement substitutif aux opioïdes

Recommandation de l'INESSS
Transfert à la section régulière des listes de médicaments – Avis de refus

Décision du Ministre
Information actuellement non disponible en ligne

Evaluation publiée le 01 février 2012

Description du médicament
SuboxoneMC est une association à doses fixes qui combine un agoniste partiel des opioïdes, la buprénorphine, et un antagoniste des opioïdes, la naloxone. La présence de naloxone a pour objectif de décourager l'usage inapproprié de la buprénorphine par voie intraveineuse en provoquant l’apparition de symptômes de sevrage. En administration sublinguale, la naloxone est peu absorbée et n’entraîne pas d’effet clinique significatif. Cette association est indiquée pour « le traitement substitutif de la dépendance aux opioïdes chez les adultes ». La méthadone est le seul autre traitement substitutif inscrit aux listes. Il existe toutefois un autre traitement substitutif, la buprénorphine, qui n’est pas commercialisée au Canada, mais qui peut être obtenue après autorisation par Santé Canada. Il s’agit d’une réévaluation de SuboxoneMC par l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Le fabricant demande le transfert à la section régulière des listes de médicaments.

Bref historique
Juin 2008   
 Inscription aux listes de médicaments – Médicament d’exception 

  • pour le traitement substitutif de la dépendance aux opioïdes :
    • lors d’un échec, d’une intolérance, d’une contre-indication à la méthadone;
    ou
    • lorsqu’un programme de maintien à la méthadone n’est pas disponible ou accessible.

Valeur thérapeutique
La valeur thérapeutique de SuboxoneMC a été reconnue par le passé. Les données démontrent que SuboxoneMC possède une efficacité comparable à celle de la buprénorphine seule pour réduire la consommation d’opioïdes et pour prévenir les symptômes de sevrage (Fudala 2003). Toutefois, aucune étude ne permet de comparer directement l’efficacité de SuboxoneMC à celle de la méthadone. Néanmoins, plusieurs études comparent l’efficacité de la buprénorphine seule à celle de la méthadone. Les résultats d’une méta-analyse (Mattick 2008) permettent de conclure que la buprénorphine est moins efficace que la méthadone comme traitement substitutif aux opioïdes. En conséquence, et en l’absence d’une étude de comparaison directe, il est permis de considérer que SuboxoneMC est moins efficace que la méthadone et qu’il doit servir d’option de rechange lorsque cette dernière ne peut être utilisée.

Pour cette évaluation, l’étude de Fudala (2003) est de nouveau analysée. Il s’agit d’un essai clinique à répartition aléatoire, à double insu, dont le but est de comparer SuboxoneMC 16 mg - 4 mg, la buprénorphine 16 mg et un placebo chez 326 personnes dépendantes aux opioïdes. Le désir de consommer est évalué à l’aide d’une échelle visuelle analogue. Le devis de cette étude est d’une durée de quatre semaines suivies d’une phase ouverte et non contrôlée. Les principaux résultats à quatre semaines sont les suivants :

  • la proportion d’échantillons d’urine négatifs aux opioïdes est de 17,8 % dans le groupe recevant SuboxoneMC, de 20,7 % dans celui recevant la buprénorphine et de 5,8 % dans celui recevant le placebo, (p < 0,001); 
  • le pointage moyen évaluant le désir de consommer est significativement moindre dans les groupes recevant SuboxoneMC ou la buprénorphine comparativement au groupe recevant le placebo, (p < 0,001).

La méthodologie de cette étude est jugée adéquate. Elle démontre que SuboxoneMC administré à titre de traitement substitutif aux opioïdes est plus efficace qu’un placebo.

En conclusion, nous ne disposons pas de nouvelles données permettant de comparer directement l’efficacité et l’innocuité de SuboxoneMC à celles de la méthadone. SuboxoneMC représente une option intéressante à la méthadone. En effet, par comparaison indirecte, elle est démontrée moins efficace que la méthadone. La réévaluation des résultats de l’étude de Fudala n’a pas révélé d’élément nouveau permettant à l’INESSS de modifier sa recommandation. C’est pourquoi il maintient que SuboxoneMC doit être réservé comme traitement substitutif de la dépendance aux opioïdes lorsque la méthadone ne peut être utilisée.

Justesse du prix et rapport entre le coût et l’efficacité
Au cours de la phase d’ajustement, le coût du traitement hebdomadaire avec SuboxoneMC varie de 95 $ à 236 $, pour une dose quotidienne de buprénorphine de 4 mg à 24 mg. Lors de la phase d’entretien, le coût hebdomadaire varie de 74 $ à 185 $, selon la dose quotidienne utilisée (de 12 mg à 16 mg) et la fréquence de la dispensation des médicaments. Ces coûts, qui incluent les services professionnels du pharmacien, sont supérieurs à ceux obtenus avec la méthadone administrée sous forme de préparation magistrale orale, autant lors de la phase d’ajustement (95 $ à 99 $) que lors de la phase de maintien (98 $ à 99 $).

Du point de vue pharmacoéconomique, il a été établi lors de l’évaluation précédente que SuboxoneMC présente un rendement coût-efficacité qui permet de le privilégier comparativement à l’absence de traitement substitutif aux opioïdes. Par contre, il demeure une option moins efficiente que la méthadone.

Afin d’apprécier de nouveau le rendement pharmacoéconomique de SuboxoneMC, les publications de Barnett (2009), de Connock (2007), de Doran (2003 et 2005) et de Harris (2005) ont été consultées. Les données pharmacoéconomiques présentées dans ces dernières n’apportent aucune information nouvelle qui permettrait de modifier les hypothèses sous-jacentes aux conclusions ayant mené à la recommandation précédente.

Toutefois, une des faiblesses soulevées dans l’étude pharmacoéconomique analysée antérieurement par l’INESSS est l’absence des coûts liés au traitement des effets indésirables. Cet aspect est considéré à la lumière de l’expérience acquise relativement à SuboxoneMC. Malgré la considération des coûts engendrés par la survenue des principaux effets indésirables qui sont soulevés dans les lignes directrices du Collège des médecins du Québec et de l’Ordre des pharmaciens du Québec, il ressort que SuboxoneMC ne constitue pas une option jugée coût-efficace par rapport à la méthadone. Ainsi, sur la base de l’ensemble des éléments pharmacoéconomiques, l’INESSS est d’avis que SuboxoneMC doit demeurer un traitement substitutif lorsque la méthadone ne peut être utilisée.

Conséquences sur la santé de la population et sur les autres composantes du système de santé et de services sociaux et considérations particulières (économie de la santé, objet du régime général, considérations éthiques)
La dépendance aux opioïdes est une condition chronique qui entraîne une morbidité et une mortalité importantes, ainsi que des coûts sociaux considérables. Le traitement de la population dépendante aux opioïdes est un objectif de santé publique.

À ce jour, il n’existe pas de consensus quant à un algorithme de traitement qui permettrait au médecin de choisir l’un des deux médicaments actuellement inscrits pour le traitement de la dépendance aux opioïdes. Toutefois, certains éléments de nature logistique peuvent orienter la prise de décision. Ainsi, le recours à la buprénorphine utilisée seule pour cette indication est limité car l’obtention de ce médicament nécessite une autorisation de Santé Canada en raison de sa non-commercialisation au Canada. Quant à la méthadone, qui demeure la pierre angulaire du traitement substitutif aux opioïdes, sa prescription est réservée aux médecins qui possèdent une exemption du ministre fédéral de la Santé conformément à l’article 56 de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances. Mentionnons également qu’une certaine stigmatisation sociale accompagne ce traitement, ce qui pourrait inciter des personnes à se tourner vers un traitement différent.

SuboxoneMC demeure une solution de rechange intéressante à la méthadone pour les patients dont la condition répond aux indications de paiement reconnues à la section des médicaments d’exception. Il peut être obtenu sans l’envoi d’un formulaire lorsque le prescripteur inscrit sur l’ordonnance le code correspondant à l’indication de paiement. Toutefois le Collège des médecins du Québec exige des prescripteurs qu’ils reçoivent une formation au préalable.

Recommandation
En tenant compte de l’ensemble des critères prévus à la Loi, l’INESSS recommande le maintien de l’indication reconnue de SuboxoneMC sur les listes de médicaments, soit :

  • pour le traitement substitutif de la dépendance aux opioïdes :
    •  
      • lors d’un échec, d’une intolérance, d’une contre-indication à la méthadone;
      ou
      • lorsqu’un programme de maintien à la méthadone n’est pas disponible ou accessible;

Principales références utilisées
Barnett PG. Comparison of costs and utilization among buprenorphine and methadone patients. Addiction 2009;104:982-92.
Collège des médecins du Québec et Ordre des pharmaciens du Québec. La buprénophine dans le traitement de la dépendance aux opioïdes lignes directrices. Juin 2009:45p. 
Connock M, Juarez-Garcia A, Jowett S, et coll. Methadone and buprenorphine for the management of opioid dependence: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2007;11(9).
Doran CM, Shanahan M, Mattick RP et coll. Buprenorphine versus methadone maintenance: a cost-effectiveness analysis. Drug Alcohol Depend 2003; 71(3):295-302. 
Doran CM. Buprenorphine, buprenorphine/naloxone and methadone maintenance: a cost-effectiveness analysis. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res 2005;5(5):583-91
Fudala PJ, Bridge TP, Herbert S et coll. Office-based treatment of opiate addiction with a sublingual-tablet formulation of buprenorphine and naloxone. N Eng J Med 2003; 349: 949-58.
Harris AH, Gospodarevskaya E, Ritter AJ. A randomized trial of the cost effectiveness of buprenorphine as an alternative to methadone maintenance treatment for heroin dependence in primary care setting. Pharmacoeconomics 2005; 23(1):77-91.
Mattick RP, Kimber J, Breen C et coll. Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2 .Art. No.: CD002207. DOI: 10.1002/14651858.CD002207.pub2.

Note : D’autres références, publiées ou non publiées, ont été consultées.

Abonnez-vous à notre infolettre dès maintenant

Abonnement