Extrait d'avis au ministre

Revlimid

Dénomination commune / Sujet : Lénalidomide
Nom du fabricant : Celgene
Forme : Capsule
Teneur : 5 mg, 10 mg, 15 mg et 25 mg

Indication : Myélome multiple

Recommandation de l'INESSS
Ajout d'une indication reconnue par le Conseil – Médicament d'exception

Décision du Ministre
Information actuellement non disponible en ligne

Evaluation publiée le 01 février 2010

Description du médicament

Le lénalidomide est un immunomodulateur, analogue de la thalidomide. Il entraîne une diminution de la sécrétion des cytokines proinflammatoires, inhibe l’angiogenèse et augmente l’activité des lymphocytes T. Il est indiqué, en association avec la dexaméthasone, pour le traitement du myélome multiple chez les personnes ayant déjà reçu un traitement. D’autres médicaments utilisés pour le traitement du myélome multiple réfractaire ou récidivant sont inscrits sur l’une ou l’autre des listes de médicaments, notamment le melphalan (AlkeranMC), la dexaméthasone (DexasoneMC et autres) et le bortézomib (VelcadeMC). La thalidomide (ThalidMC) est également utilisée pour cette indication. Cependant, elle n’est pas commercialisée au Canada; elle peut être obtenue par l’intermédiaire d’un programme d’accès spécial.

Valeur thérapeutique

Deux essais randomisés et contrôlés avec placebo (Dimopoulos 2007, Weber 2007) ont été réalisés chez des personnes souffrant d’un myélome multiple réfractaire ou récidivant. Au moins 60 % des sujets ont reçu deux thérapies ou plus antérieurement. Le but de ces essais est de comparer l’efficacité et l’innocuité du lénalidomide en association avec la dexaméthasone à celles du placebo et de la dexaméthasone. Les principaux résultats des deux essais démontrent que :

  • le délai médian avant la progression de la maladie est plus long avec le lénalidomide : 11,3 mois contre 4,7 mois ainsi que 11,1 mois contre 4,7 mois, respectivement, pour les études de Dimopoulos et de Weber;
  • l’effet du lénalidomide sur le délai avant la progression de la maladie se vérifie aussi chez les personnes ayant reçu un traitement antérieur à base de thalidomide;
  • la survie globale médiane est prolongée avec le lénalidomide : 29,6 mois contre 20,2 mois avec le placebo (étude de Weber). Au moment de la dernière analyse de l’étude de Dimopoulos, la survie globale médiane n’était pas atteinte pour le groupe lénalidomide et elle était de 20,6 mois pour le groupe placebo;
  • le lénalidomide cause plus d’effets indésirables de grade 3 ou de grade 4 que le placebo (25 % contre 2,3 %). Il s’agit principalement de désordres hématologiques, de troubles gastro-intestinaux, d’infections et de thromboembolies. Toutefois, les neuropathies périphériques sont peu fréquentes;
  • au total, 20 % des personnes du groupe lénalidomide ont cessé le traitement en raison des effets indésirables comparativement à 10 % pour celles du groupe placebo.

Les résultats démontrent que le lénalidomide associé à la dexaméthasone est plus efficace que le traitement associant le placebo et la dexaméthasone, et ce, même chez les personnes ayant reçu un traitement antérieur à base de thalidomide. Dans ce contexte, le Conseil reconnaît la valeur thérapeutique du lénalidomide.

Aspects économique et pharmacoéconomique

Le lénalidomide s’administre par la voie orale une fois par jour durant 21 jours par cycle de 28 jours, pour un coût de 8 904 $ par cycle. Ce coût est plus élevé que celui d’un cycle avec le bortézomib (4 541 $) et que celui d’un traitement de 28 jours à base de thalidomide à la dose de 200 mg par jour (environ 4 000 $).

Du point de vue pharmacoéconomique, le Conseil a analysé une étude coût-utilité non publiée comparant le lénalidomide en association avec la dexaméthasone à cette dernière utilisée seule. Le modèle est basé sur les études cliniques principales pour un usage en deuxième intention de traitement ou plus. Les résultats révèlent que les bénéfices attribuables au lénalidomide, quant au nombre d’années de vie gagnées pondérées par la qualité, sont obtenus à un coût de traitement très élevé. Par ailleurs, deux hypothèses importantes du modèle génèrent de l’incertitude relativement à l’ampleur de ces bénéfices. Premièrement, l’avantage de survie globale prédit par le modèle apparaît surestimé. Le scénario devrait aussi considérer une plus faible qualité de vie, jugée plus réaliste à ce stade de la maladie. Considérant ces deux éléments, le ratio coût-utilité du lénalidomide serait encore plus élevé que celui estimé dans le modèle. Sur cette base, le Conseil est d’avis que le lénalidomide ne représente pas une option de traitement coût-efficace pour un usage en deuxième intention de traitement ou plus.

Une analyse positionnant le lénalidomide en troisième intention de traitement ou plus est jugée pertinente. Dans ce cas, le ratio coût-utilité semble indiquer un meilleur rendement pharmacoéconomique. Cependant, le médicament ne satisfait toujours pas aux critères économique et pharmacoéconomique. Par ailleurs, le Conseil aurait souhaité disposer d’une comparaison avec le bortézomib.

En conclusion, le Conseil est d’avis que les résultats pharmacoéconomiques du lénalidomide doivent être mis en balance avec les conséquences sur la santé, sur les autres composantes du système de santé et avec les considérations éthiques concernées.

Conséquences sur la santé de la population et sur les autres composantes du sytème de santé

Le Conseil est d'avis qu’étant donné son mode d’administration orale, le lénalidomide procure des avantages pour le patient en réduisant ses déplacements et le temps passé en clinique d’hémato-oncologie. Les bénéfices sont aussi importants pour certaines composantes du système de santé, car l’usage de ce produit contribue à réduire l’achalandage à la clinique externe et permet une meilleure utilisation des ressources humaines et hospitalières particulièrement lorsque celui-ci est comparé au bortézomib.

Considérations particulières

Le Conseil est d’avis qu’il est raisonnable et équitable d’autoriser le remboursement du lénalidomide aux personnes atteintes d’un myélome multiple récidivant ou réfractaire à deux thérapies antérieures. Les avantages pour la personne malade et ses aidants, et ceux pour les composantes du système de santé sont suffisamment significatifs pour contrebalancer un ratio coût-utilité moins favorable.

Conclusion

En tenant compte de l’ensemble des critères, le Conseil a recommandé l’ajout d’une indication reconnue pour RevlimidMC pour le traitement du myélome multiple réfractaire ou récidivant. L’indication reconnue est :

  •  en association avec la dexaméthasone, pour le traitement du myélome multiple réfractaire ou récidivant chez les personnes :

    • qui ont reçu au moins deux thérapies pour le traitement du myélome multiple;

      et

    • dont le statut de performance selon l’ECOG est ≤ 2.

      La durée maximale de l’autorisation initiale est de quatre cycles de 28 jours.

      Au moment des demandes subséquentes, le médecin doit fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie documentée par chacun des trois éléments suivants :

      La maladie est en progression dès qu’un des éléments est satisfait. La progression de la maladie se définit pour chacun d’eux de la façon suivante :

    • une augmentation ≥ 25 % (par rapport au résultat observé au début du traitement) de :

      • la protéine monoclonale sérique (l’augmentation absolue doit être ≥ 5 g/l);
      • la protéine monoclonale urinaire (l’augmentation absolue doit être ≥ 200 mg par 24 heures);
      • la différence entre les chaînes légères libres (l’augmentation absolue doit être ≥ 100 mg/l);
      • des plasmocytes médullaires (l’augmentation absolue doit être ≥ 10 %);

        Parmi les quatre dosages ci-dessus, le médecin devra fournir le résultat du test qu’il juge le plus approprié pour la personne traitée;

    • une augmentation des lésions osseuses ou des plasmocytomes;

    • l’apparition d’une hypercalcémie définie par une calcémie corrigée > 2,8 mmol/l sans autre cause apparente.

      La durée maximale des autorisations subséquentes est de six cycles de 28 jours.

      Il est à noter que le lénalidomide ne sera pas autorisé en association avec le bortézomib.

 

Principales références utilisées

Dimopoulos M, Spencer A, Attal M, et coll. Lenalidomide plus dexamethasone for relapsed or refractory multiple myeloma. N Engl J Med 2007; 357(21): 10-9.

Stadtmauer EA, Weber DM, Niesvizky R, et coll. Lenalidomide in combination with dexamethasone at first relapse in comparison with ist use as later salvage therapy in relapsed or refractory multiple myeloma. Eur J Heamatol [Published Online 2009 Mar 9], DOI: 10.1111/j.1600-0609.2009.01257.x

Weber DM, Chen C, Niesvizky R, et coll. Lenalidomide plus dexamethasone for relapsed multiple myeloma in North America. N Engl J Med 2007; 357(21): 20-9.

Note : D’autres références, publiées ou non publiées, ont été consultées.

 

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