Extrait d'avis au ministre

Description du médicament

Le lénalidomide est un immunomodulateur, analogue de la thalidomide, avec des propriétés antinéoplasiques. Revlimid^MC est le premier médicament indiqué pour le traitement des personnes atteintes d’une anémie avec dépendance transfusionnelle causée par un syndrome myélodysplasique à risque faible ou intermédiaire-1 accompagné d’une anomalie cytogénétique 5q de suppression (5q-), sans autre anomalie cytogénétique.

Valeur thérapeutique

Lors de l’évaluation antérieure dans le contexte des travaux de mise à jour des listes de médicaments d’octobre 2008, l’étude de cohorte prospective non comparative de List (2006) a permis de constater l’efficacité du lénalidomide. Cette étude a été réalisée auprès de personnes souffrant d’anémie avec dépendance transfusionnelle causée par un syndrome myélodysplasique à risque faible ou intermédiaire-1 avec anomalie cytogénétique 5q-. Les résultats sont à l’effet que le lénalidomide entraîne une réduction significative du recours aux transfusions sanguines, une hausse du taux d’hémoglobine et une réponse cytogénétique.

Des renseignements supplémentaires fournis par le fabricant concernant l’étude de List ont permis de répondre à des interrogations soulevées par le Conseil concernant notamment le respect des critères d’inclusion.

Par ailleurs, des données préliminaires de la prolongation de l’étude de List démontrent que l’indépendance transfusionnelle se maintient jusqu’à deux ans chez un nombre significatif d’individus. De plus, le Conseil a pris connaissance d’une analyse (List 2007) des données provenant de quatre études de phase II réalisées avec des sujets présentant un syndrome myélodysplasique 5q-. Les résultats révèlent que, chez les personnes avec une réponse cytogénétique, la durée médiane de la survie globale n’a pas été atteinte. De plus, ces personnes présentent un risque plus faible de transformation de leur état en leucémie myéloïde aiguë. Quoique ces données proviennent d’une analyse d’études de cohortes, elles laissent entrevoir des bénéfices intéressants à plus long terme.

En somme, le Conseil est d’avis que le lénalidomide entraîne une réduction importante du recours aux transfusions sanguines, une augmentation majeure du taux d’hémoglobine et une réponse cytogénétique. Les données supplémentaires fournies concernant l’étude principale rassurent le Conseil. Il estime encore qu’une étude randomisée et contrôlée permettrait de confirmer les avantages attribuables au lénalidomide. Cependant, l’ampleur de l’efficacité du traitement ne peut être attribuée à l’évolution naturelle de la maladie ni à d’autres facteurs. Le Conseil est d’avis que l’ensemble des données permet maintenant de reconnaître la valeur thérapeutique du lénalidomide pour cette indication.

Aspects économique et pharmacoéconomique

Le coût annuel du traitement par le lénalidomide est très élevé. Il varie de 61 540 $ à 131 765 $ selon la dose tolérée (5 mg aux deux jours à 10 mg par jour). Les traitements actuels de l’anémie causée par un syndrome myélodysplasique sont constitués des transfusions sanguines et, quoique peu efficaces, de l’époétine alfa avec ou sans l’ajout du filgrastim. Le coût d’un culot pour l’année 2008 est de 347 $. Il faut aussi considérer le coût des chélateurs du fer pour le traitement de l’hémosidérose transfusionnelle.

 Du point de vue pharmacoéconomique, en comparaison avec les meilleurs soins de soutien, le ratio coût-utilité du lénalidomide est élevé. Par ailleurs, l’incertitude entourant le rendement coût-efficacité du médicament est grande. Cette incertitude est attribuable particulièrement au niveau de preuve de l’étude (List 2006) sur laquelle repose l’analyse pharmacoéconomique, mais elle est aussi liée à plusieurs hypothèses du modèle analysé. Notamment, le Conseil s’interroge sur les hypothèses concernant le coût moyen du lénalidomide selon les doses utilisées et tolérées, sur l’usage réel en pratique de l’époétine alfa et du filgrastim et surtout, sur les données relatives à la qualité de vie. Ainsi, considérant le ratio coût-utilité du médicament et le niveau d’incertitude, le Conseil ne peut reconnaître, sur la base des données dont il dispose, que le lénalidomide satisfait aux critères économique et pharmacoéconomique.

Considérations particulières

Les conséquences sur la santé de la population et sur les autres composantes du système de santé sont partiellement prises en considération dans l’étude pharmacoéconomique. Cependant, le Conseil est d’avis que le traitement du syndrome myélodysplasique est tributaire de plusieurs considérations et conséquences significatives qui ne peuvent être traduites uniquement par le critère économique.

Le Conseil considère que le traitement avec le lénalidomide entraîne des effets positifs sur la santé de la population et sur les autres composantes du système de santé par la réduction du recours aux transfusions sanguines qu’il entraîne. Ainsi le traitement avec le lénalidomide permet un meilleur usage des ressources (produits sanguins et personnel) et il réduit le recours à un traitement considéré comme une solution de rechange nécessaire qui, lorsqu’elle est utilisée sur une base permanente, cause des complications significatives et diminue la qualité de vie des individus.

Enfin, le Conseil est d’avis que l’indépendance transfusionnelle est une valeur sociétale et individuelle importante très valorisée par les sujets concernés. La détresse liée à la dépendance aux transfusions sanguines est toutefois différente d’une culture à une autre.

Conclusion

En tenant compte de l’ensemble des critères prévus à la Loi, le Conseil a recommandé l’inscription de Revlimid^MC sur les listes de médicaments pour le traitement de l’anémie causée par le syndrome myélodysplasique. L’indication reconnue est la suivante :

• pour le traitement de l’anémie causée par un syndrome myélodysplasique (SMD) à risque faible ou intermédiaire-1 selon l’IPSS (système international de score d’évaluation du pronostic du SMD) accompagné d’une anomalie cytogénétique 5q de suppression.
  
  L’anémie est ici caractérisée par un taux d’hémoglobine inférieur à 90 g/l ou une dépendance transfusionnelle.
  
  À chaque demande, le médecin doit fournir un résultat récent du taux d’hémoglobine de la personne concernée ainsi que l’historique de ses transfusions sanguines des 6 derniers mois.
  
  Lors des demandes pour la poursuite du traitement :
  
  
  • dans le cas d’une personne avec une dépendance transfusionnelle avant le début du traitement, le médecin doit fournir l’évidence d’un effet bénéfique défini par :
    
    
    • une réduction d’au moins 50 % des transfusions sanguines par rapport au début du traitement;
      
      
  • dans le cas d’une personne sans transfusion sanguine au cours des 6 mois précédant le début du traitement, le médecin doit fournir l’évidence d’un effet bénéfique défini par :
    
    
    • une hausse du taux d’hémoglobine d’au moins 15 g/l par rapport au taux observé avant le début du traitement;
      et
    • le maintien de l’indépendance transfusionnelle.
      
      
    La durée de chaque autorisation est de 6 mois. La dose maximale autorisée est de 10 mg par jour.

Principales références utilisées

Balducci L. Transfusion independence in patients with myelodysplastic syndromes. Impact on outcomes and quality of life. Cancer 2006; 106: 2087-94.

Goss TF, Szende A, Schaefer C, et coll. Cost effectiveness of lenalidomide in the treatment of transfusion-dependent myelodysplastic syndromes in the United States. Cancer Control 2006; 13 (suppl.): 17-25.

 Lee D. Perception of blood transfusion risk. Transfus Med Rev 2006; 20 (2): 141-8.

List A, Dewald G, Bennett J, et coll. Lenalidomide in the myelodysplastic syndrome with chromosome 5q deletion. N Engl J Med 2006; 355: 1456-65.

List A, Wride K, Dewald J, et coll. Cytogenetic response to lenalidomide is associated with improved survival in patients with MDS and chromosome 5q deletion. Clin Adv Hematol Oncol 2007; 5(7): 8-10.

Malcovati L, Della Porta MG, Pascutto C, et al. Prognostic factors and life expectancy in myelodysplastic syndromes classified according to WHO criteria: a basis for clinical decision making. J Clin Oncol 2005; 23 (30): 7594-603.

Melchert M et List A. Management of RBC-transfusion dependence. Hematology 2007; 398-404.

Note : D’autres références, publiées ou non publiées, ont été consultées.