Extrait d'avis au ministre

Description du médicament
La dexmédétomidine est un agent relativement sélectif ayant une affinité pour les récepteurs alpha-2-adrénergiques qui lui confère des propriétés sédative et anxiolytique. Elle est indiquée « pour la sédation postopératoire de patients initialement intubés et sous ventilation mécanique pendant un traitement qui leur est administré à l’unité des soins intensifs », ainsi que « pour la sédation de patients non intubés, avant et/ou pendant une intervention chirurgicale ou d’autres types d’interventions, dans le cadre des deux situations suivantes :

• anesthésie locale avec sédation, avec blocage nerveux et/ou infiltration locale adéquats;
• intubation fibroscopique à l’état de veille avec traitement topique approprié des voies respiratoires supérieures à l’aide d’une préparation de lidocaïne à administrer localement ».

Les agents sédatifs injectables qui sont utilisés et qui sont inscrits à la Liste de médicaments – Établissements comprennent des benzodiazépines ainsi que le propofol. À ceux-ci s’ajoutent parfois des opiacés pour le contrôle de la douleur ainsi que des antipsychotiques. Il s’agit de la première évaluation de Precedex^MC par l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS), en vue d’une inscription à la Liste de médicaments – Établissements.

De nombreuses publications analysant l’usage de la dexmédétomidine pour la sédation procédurale sont disponibles. L’INESSS n’a pas procédé à l’étude de cette indication dans le cadre de cette évaluation.

Valeur thérapeutique
Deux études sont retenues afin de statuer sur cette indication (Herr 2003, Martin 2003). Les sujets à l’étude ont subi une chirurgie majeure nécessitant une ventilation mécanique. Ces études ont évalué l’utilisation de la dexmédétomidine comme agent sédatif aux soins intensifs en période postopératoire immédiate. L’objectif principal de ces études est d’évaluer l’efficacité de la sédation avec la dexmédétomidine chez des adultes ventilés mécaniquement. Elle y est utilisée pour un minimum de 6 heures suivant l’extubation et pour un maximum de 24 heures.

L’étude de Martin compte 401 sujets assignés à recevoir une perfusion de dexmédétomidine ou une perfusion de placebo. Le paramètre principal d’évaluation est la quantité de propofol nécessaire pour maintenir un niveau de sédation adéquat pendant la ventilation mécanique. L’étude inclut une population postchirurgicale diverse. La sédation est mesurée à l’aide de l’échelle de Ramsay tandis que la douleur est évaluée sans l’utilisation d’une échelle validée. Les principaux résultats de l’étude de Martin sont les suivants :

• les sujets sous dexmédétomidine nécessitent moins de propofol que ceux sous placebo (p < 0,001);
• la dose moyenne de morphine préextubation est de 4,09 mg pour les sujets recevant la dexmédétomidine contre 8,46 mg pour ceux recevant le placebo. Cette différence s’est maintenue en postextubation;
• aucune différence significative dans le temps nécessaire à l’extubation n’est observée.

L’étude de Herr est à devis ouvert et compte 295 sujets. Elle se déroule auprès de patients ayant subi une chirurgie cardiaque (pontage aorto-coronarien) et vise à comparer le niveau de sédation associé à la dexmédétomidine à celui du propofol. Dans cette étude, les niveaux de sédation observés sont similaires dans les deux groupes. Comme dans l’étude précédente, aucune différence statistiquement significative dans le temps nécessaire à l’extubation n’est détectée.

Les résultats des études de Martin et de Herr, bien qu’intéressants, sont difficiles à interpréter. En effet, elles comportent plusieurs biais méthodologiques. L’étude de Martin utilise un devis ouvert dans lequel l’utilisation du propofol n’est pas encadrée par un protocole et varie selon les sites. Il semble y avoir une différence marquée dans certains centres en ce qui concerne la façon dont le propofol est employé. Les effets indésirables ne sont pas définis de façon précise. De plus, il n’y a pas mention des agents ou des doses utilisés durant la période opératoire qui auraient pu avoir une répercussion sur la douleur ou sur la sédation à la sortie de la salle d’opération.

En conclusion, les études disponibles sont de qualité méthodologique insatisfaisante. La dexmédétomidine n’offre pas d’avantage par rapport au propofol. Le temps à l’extubation et les différents paramètres respiratoires ne sont pas meilleurs avec la dexmédétomidine. Ainsi, la valeur thérapeutique de la dexmédétomidine pour la sédation en lien avec une intervention chirurgicale n’est pas démontrée à la satisfaction de l’INESSS.

Recommandation
En conséquence, l’INESSS recommande de ne pas inscrire Precedex^MC sur la Liste de médicaments – Établissements, car il ne satisfait pas au critère de la valeur thérapeutique pour la sédation en lien avec une intervention chirurgicale.

Principales références utilisées
Herr DL, Sum-Ping ST, England M. ICU sedation after coronary artery bypass graft surgery: dexmedetomidine-based versus propofol-based sedation regimens. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003;17(5):576-84.
Martin E, Ramsay G, Mantz J, et coll. The role of the α2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine in postsurgical sedation in the intensive care unit. J Intensive Care Med 2003; 18(1):29-41.

Note : D’autres références, publiées ou non publiées, ont été consultées.