Extrait d'avis au ministre

L'hyperoxalurie primitive de type 1 (HP1) est une maladie héréditaire rare qui provoque une surproduction d'oxalate. L’excès d’oxalate entraîne parfois des calculs rénaux (pierres aux reins) qui s’accompagnent de douleurs importantes. L’accumulation de cristaux d’oxalate dans les reins (néphrocalcinose) affecte leur capacité à fonctionner de façon irréversible. Dès lors, l’oxalate s’accumule dans le sang et forme des cristaux qui se déposent dans tout l’organisme, provoquent des dommages à plusieurs organes tels que le cœur, les yeux, la peau et les os, et peuvent avoir des conséquences graves, voire fatales. L’HP1 s’accompagne d’une dégradation importante de la qualité de vie des personnes atteintes.

L’instauration d’un traitement conservateur précoce est impérative dès que le diagnostic d’HP1 est évoqué. Lorsque la fonction rénale est préservée, il comprend l’hyperhydratation (implique de boire abondamment pour diluer l’oxalate dans les urines) et une supplémentation en vitamine B6 (pour aider l’enzyme déficiente à jouer son rôle) et en citrate (pour réduire la formation des cristaux). Lorsque les reins ne fonctionnent plus bien, la dialyse sert de pont en attendant la greffe de foie et de rein; elle permet d’éliminer mécaniquement l’oxalate de l’organisme. L’HP1 et sa prise en charge sont associés à un fardeau très important. La prise de plusieurs suppléments, la consommation de grandes quantités d’eau, notamment chez l’enfant, sont contraignantes et associées à des problèmes d’observance. Lorsque requises, les séances de dialyse fréquentes (6 jours par semaine) sont pénibles pour les patients. À cela s’ajoutent les symptômes d’insuffisance rénale chronique tels que fatigue, troubles du sommeil et altération de l'état général.

La greffe de foie est actuellement le seul moyen de guérir la maladie. Puisque l’HP1 provoque des lésions importantes au niveau du rein, il est également nécessaire de procéder à une greffe de rein en plus de celle du foie (double greffe). Les transplantations sont toutefois des interventions chirurgicales majeures dont l’accès est limité par la disponibilité d’organes compatibles et des critères d’admissibilité; elles nécessitent la prise de médicaments et des suivis réguliers pour le restant de la vie des patients en plus d’être associées à un risque de mortalité non négligeable. Les patients ont besoin de médicaments prévenant la progression vers l’insuffisance rénale terminale pour éviter le recours à la greffe tout en préservant ou en améliorant leur qualité de vie.

Le lumasiran agit en diminuant la production d’oxalate au niveau du foie; il doit être administré par injection sous-cutanée par un professionnel de la santé. Son efficacité a été évaluée dans 3 études cliniques d’une durée de 6 à 12 mois, sur des enfants et des adultes. Les résultats montrent que le lumasiran réduit de façon significative les concentrations d’oxalate dans l’urine, tant chez les patients dont la fonction rénale est préservée que chez ceux dont les reins sont très endommagés. Chez ces derniers, le lumasiran permet également de réduire les taux d’oxalate dans le sang. Dans l’ensemble, le lumasiran est bien toléré, mais des incertitudes demeurent concernant les effets secondaires à plus long terme. En réduisant les niveaux d’oxalate et son accumulation, le lumasiran pourrait répondre partiellement à un besoin de santé. Toutefois, les données évaluées ne permettent pas de savoir si cela se traduit par la prévention des calculs rénaux, de l’insuffisance rénale, des greffes ou d'autres complications. De plus, les effets de ce traitement sur la qualité de vie des patients sont incertains.

Le coût de traitement du lumasiran est très élevé. De plus, comparativement aux meilleurs soins de soutien, le rapport entre son coût et son efficacité (effets sur la durée et la qualité de vie des patients) est lui aussi très élevé. L’INESSS estime que durant les 3 premières années, le remboursement du lumasiran entraînerait des dépenses additionnelles d’environ 29,8 millions de dollars sur le budget de la RAMQ pour le traitement de 9 patients.

À la lumière de l’ensemble de ces éléments et dans une perspective de justice distributive, le remboursement du lumasiran pour le traitement de l’hyperoxalurie primitive de type 1 ne constitue pas une décision responsable, juste et équitable.