Extrait d'avis au ministre

Description du médicament

Le romiplostim est le premier agent de la classe des agonistes du récepteur de la thrombopoïétine. Il stimule la thrombopoïèse en agissant sur les mégacaryocytes responsables de la production des plaquettes. Nplate^MC est indiqué « pour augmenter le nombre de plaquettes chez les adultes atteints de purpura thrombocytopénique immunitaire (idiopathique) (PTI) chronique n’ayant pas subi de splénectomie et présentant une réponse inadéquate ou une intolérance aux corticostéroïdes, aux immunoglobulines ou aux deux ou ayant subi une splénectomie et n’ayant pas répondu de façon satisfaisante à celle-ci ». Le traitement de première intention comprend la corticothérapie et les immunoglobulines intraveineuses (Ig IV). Le traitement de deuxième intention comprend les immuno-suppresseurs, la splénectomie et les agonistes du récepteur de la thrombopoïétine.

Valeur thérapeutique

Deux essais cliniques randomisés et contrôlés avec placebo (Kuter 2008) ont été effectués auprès de personnes atteintes d’un PTI chronique, dont la moyenne des décomptes plaquettaires était inférieure à 30 x 10⁹/l. L’une des études porte sur des sujets chez qui la splénectomie avait échoué et l’autre, sur des sujets qui n’ont pas subi de splénectomie. L’objet de ces études est de comparer l’efficacité et l’innocuité du romiplostim à celles du placebo durant un traitement de 24 semaines. Les sujets pouvaient recevoir un traitement concomitant (corticostéroïde, azathioprine ou danazole) ou une thérapie de secours (augmentation de la dose d’un traitement concomitant ou utilisation d’un nouveau traitement).

Les résultats obtenus sont les suivants :

• le romiplostim a entraîné une réponse plaquettaire durable (décompte plaquettaire d’au moins 50 x 10⁹/l durant 6 semaines sur 8) chez plus de patients splénectomisés que le placebo (38 % contre 0 %, p = 0,0013);

• le romiplostim a entraîné une réponse plaquettaire durable chez plus de patients non splénectomisés que le placebo (61 % contre 5 %, p < 0,0001);

• les traitements concomitants ont été davantage réduits avec le romiplostim qu’avec le placebo et moins de patients sous romiplostim ont eu recours aux thérapies de secours.

Les résultats des deux études principales concernant la qualité de vie ont fait l’objet d’une publication distincte (George 2008). Il s’en dégage que la qualité de vie globale est similaire dans les deux groupes. Cela s’explique possiblement par la puissance insuffisante de l’étude pour démontrer une différence sur cet élément et la courte durée de l’étude.

Une analyse rétrospective (Pullarkat 2009) des données des études principales a été réalisée dans le but de quantifier le besoin des sujets en Ig IV. Les résultats montrent que les patients recevant le romiplostim ont eu recours aux Ig IV dans 14 % des cas comparativement à 50 % des patients sous placebo, pour un rapport des risques instantanés (RRI) (hazard ratio) de 5,31 (IC95 % : 2,55 à 11,06) après ajustement en fonction de l’âge et du sexe.

Le Conseil est d’avis que le romiplostim satisfait au critère de la valeur thérapeutique, car il permet d’augmenter le décompte des plaquettes chez les personnes atteintes de PTI chronique exposées à des thérapies de première intention, splénectomisées ou non. De plus, les données démontrent que le romiplostim permet de réduire l’utilisation des Ig IV et de la corticothérapie.

Aspects économique et pharmacoéconomique

Le coût mensuel du traitement avec le romiplostim varie de 3 530 $ à 10 590 $ selon la dose requise. Ce coût est généralement plus élevé que celui d’autres traitements d’entretien, dont celui avec la prednisone (3 $) et celui avec les Ig IV (3 445 $ à 4 593 $).

Du point de vue pharmacoéconomique, le Conseil a évalué une analyse coût-utilité non publiée comparant le romiplostim à un traitement de référence chez des adultes souffrant de PTI chronique qui ne répondent pas à la splénectomie ou qui ne peuvent y recourir, et qui ont eu un échec à la corticothérapie ou à l’administration d’Ig IV. Le traitement de référence inclut une stratégie de surveillance et un traitement d’urgence constitué de prednisone ou d’Ig IV. Dans le modèle, le traitement est considéré comme efficace lorsque la numération plaquettaire est égale ou supérieure à 50 x 10⁹/l. Les ratios de coût par année de vie pondérée par la qualité sont très élevés.

Le Conseil trouve plusieurs limites à cette analyse. Notamment, l'évaluation économique porte sur des sujets différents de ceux de l’étude de Kuter. De plus, lors d’un usage à long terme, le Conseil privilégierait la dose de romiplostim rapportée par l’étude de Bussel (2009). Finalement, plusieurs résultats estimés par le modèle diffèrent de façon significative des résultats mesurés dans les essais cliniques, ce qui remet en cause sa validité. Les ratios de coût par année de vie gagnée pondérée par la qualité obtenus sont jugés trop élevés par le Conseil. De plus, il croit qu’ils sont sous-estimés. Ainsi, le Conseil conclut que, comparativement à un traitement combinant une stratégie de surveillance et un traitement d’urgence constitué de prednisone ou d’Ig IV, le romiplostim ne satisfait pas aux critères économique et pharmacoéconomique.

Conséquences sur la santé de la population et sur les autres composantes
du système de santé

Le Conseil est d’avis que le traitement du PTI chronique implique la prise en compte de plusieurs considérations et conséquences qui ne peuvent être traduites uniquement par le critère pharmacoéconomique. Le traitement avec le romiplostim réduit considérablement le recours aux Ig IV, que ce soit en traitement de secours, comme considéré dans l’analyse pharmacoéconomique, ou en thérapie de maintien. Toutefois, les données actuellement disponibles ne permettent pas au Conseil de reconnaître l’usage des Ig IV en thérapie de maintien. Il considère que le romiplostim, en réduisant l’usage des Ig IV, a un effet positif sur l’utilisation des ressources du système de santé. Cependant, cet élément est insuffisant pour permettre de compenser la présence d’un ratio coût-utilité trop élevé.

Les produits sanguins représentent un bien précieux que nous avons le devoir d’utiliser à bon escient. Dans cette optique, les Ig IV devraient constituer l’option de dernier recours. Le Conseil a examiné des statistiques provenant de la Direction de la biovigilance du MSSS concernant le recours aux Ig IV au Québec. Il apparaît que leur usage pour le traitement du PTI chronique représente une faible proportion des Ig IV utilisées pour l’ensemble des indications.

Considérations particulières (économie de la santé, objet du régime général, considérations éthiques)

Le PTI chronique est une maladie rare (60 cas/million de personnes-année), grave et potentiellement fatale en raison du risque hémorragique. La rareté de la maladie nuit à la démonstration de l’efficacité sur certains paramètres cliniques, tels que les hémorragies et la mortalité.

Conclusion

En tenant compte de l’ensemble des critères prévus à la Loi, le Conseil a recommandé de ne pas inscrire Nplate^MC sur les listes de médicaments, car il ne satisfait pas aux critères économique et pharmacoéconomique.

Principales références utilisées

Bussel JB, Kuter DJ, Pullarkat VA, et coll. Safety and efficacy of long-term treatment with romiplostim in thrombocytopenic patients with chronic ITP. Blood 2009; 113 (10): 2161-71.

George JN, Mathias SD, Go RS, et coll. Improved quality of life for romiplostim-treated patients with chronic immune thrombocytopenic purpura: results from two randomized, placebo-controlled trials. Br J Hematol 2008; 144: 409-15.

Kuter DJ, Bussel JB, Lyons RM, et coll. Efficacy of romiplostim in patients with chronic immune thrombocytopenic purpura: A double-blind randomised controlled trial. Lancet 2008; 371: 395-403.

Pullarkat VA, Gernsheimer TB, Wasser JS, et coll. Quantifying the reduction in immunoglobulin use over time in patients with chronic immune thrombocytopenic purpura receiving romiplostim (AMG 531). Am J Hematol 2009; 84 (8): 538-40.

Note – D’autres références, publiées ou non publiées, ont été consultées.