Extrait d'avis au ministre

L’amyotrophie spinale (AS) est une maladie neuromusculaire génétique rare. Elle constitue la principale cause génétique de décès chez les enfants en bas âge. L’AS se caractérise par une perte progressive et définitive des cellules qui contrôlent les muscles. Dans les cas les plus graves, les enfants présentent une faiblesse et une paralysie musculaires de plus en plus importantes, ainsi que des difficultés à avaler et à respirer.

Historiquement, on distinguait quatre types (I à IV) d’AS correspondant chacun à différents degrés de faiblesse musculaire. Aujourd’hui, on utilise davantage le nombre de copies du gène SMN2 décelé lors d’un test génétiquepour exprimer la gravité de la maladie. Ainsi, les enfants qui ont deux copies de ce gène présentent habituellement des symptômes avant l’âge de 6 mois et leur espérance de vie dépasse rarement 2 ans sans aide respiratoire. Les enfants qui possèdent trois ou quatre copies de ce gène développeront des handicaps moteurs dont la gravité dépendra, entre autres, de l’âge à l’apparition des symptômes et de la vitesse d’apparition des symptômes. Finalement, chez les personnes qui ont plus de quatre copies de ce gène, les symptômes se présentent à l’âge adulte et l’atteinte musculaire est la moins sévère de tous les types.

Un test génétique est également effectué chez certains nouveau-nés en raison de la présence de la maladie chez un proche parent. Dans ce cas, des enfants sont diagnostiqués avant l’apparition des symptômes. Ces enfants développeront l’un des types de la maladie mentionnés précédemment. Ils sont désignés comme étant au stade présymptomatique.

L’onasemnogène abéparvovec (OA, Zolgensma^MC) est une thérapie génique, c’est-à-dire qu’elle consiste à faire pénétrer une version intacte du gène SMN1 (Survie du moto neurone 1) dans les cellules d’un patient pour traiter la cause de l’AS. Selon les données disponibles, une seule dose serait nécessaire. Elle est administrée par la voie intraveineuse. Un autre traitement, le nusinersen (Spinraza^MC), est actuellement remboursé chez les enfants, à certaines conditions. Son mode d’action est différent et il doit être administré, de façon répétée, dans la moelle épinière. Il n’existe à l’heure actuelle aucune comparaison entre ces deux traitements.

Malgré leurs limites, les données provenant des études cliniques montrent, chez la majorité des enfants âgés de moins de 6 mois, avec ou sans symptômes, que l’OA diminue le risque de décès, d’assistance respiratoire et nutritionnelle, en plus d’améliorer la force musculaire, c’est-à-dire, par exemple, la capacité de s’asseoir, de respirer et d’avaler, comparativement à l’histoire naturelle de la maladie. Le traitement peut entraîner des effets indésirables qu’il est possible de prévenir en partie par l’administration d’un corticostéroïde. Cependant, ce traitement augmente le risque de développer des infections. Un suivi est nécessaire pour mieux évaluer l’efficacité et les effets indésirables de l’OA à long terme.

Le prix d’une dose unique d’OA est extrêmement élevé. De plus, l’analyse présentée par le fabricant ne permet pas d’évaluer de manière adéquate le rapport entre son coût et son efficacité (les effets réels sur la durée de vie et la qualité de vie) lorsqu’il est comparé au nusinersen. Cela s’explique en partie par le fait qu’il n’existe pas de bonnes données comparant l’efficacité de ces deux traitements. Par ailleurs, l’INESSS estime qu’au cours des trois premières années, le remboursement de l’OA entraînerait des dépenses additionnelles d’environ 37 M$ sur le budget des établissements de santé pour le traitement de 18 patients.

L’INESSS est sensible à l’impact de cette maladie sur la qualité de vie des patients qui en sont atteints, de même que sur leur développement, leur autonomie et leur cheminement scolaire et professionnel. Dans cette population dont la condition est dégénérative et dont les besoins sont croissants, la nécessité d’options de traitement permettant de ralentir la progression de la maladie est manifeste. L’INESSS doit cependant formuler des recommandations pour que ces ressources soient investies de façon responsable. Pour cette raison, et malgré toutes les incertitudes relevées lors de cette évaluation, l’INESSS recommande au ministre d’inscrire Zolgensma^MC sur la Liste des médicaments – Établissements, à la condition que son utilisation soit encadrée par une indication reconnue et que le fabricant contribue à réduire le fardeau économique pour le système de santé.

De plus, puisque des incertitudes demeurent quant à l’efficacité et aux effets indésirables, particulièrement chez les enfants âgés de 6 mois ou plus, un suivi clinique est requis. Des données doivent être colligées par le fabricant et l’INESSS procédera à une réévaluation du médicament dans au plus trois ans, à la lumière des données disponibles.