Extrait d'avis au ministre

L’amyotrophie spinale (AS) est une maladie neuromusculaire génétique rare. Elle constitue la principale cause génétique de décès chez les enfants en bas âge. L’AS se caractérise par une perte progressive et définitive des cellules qui contrôlent les muscles. Dans les cas les plus graves, les enfants présentent une faiblesse et une paralysie musculaires de plus en plus importantes, ainsi que des difficultés à avaler, à parler et à respirer. Les enfants qui ont deux copies du gène SMN2 présentent habituellement des symptômes avant l’âge de 6 mois et leur espérance de vie dépasse rarement 2 ans sans aide respiratoire ni traitement de la maladie. Les enfants qui possèdent trois ou quatre copies de ce gène développeront des handicaps moteurs dont la gravité dépendra, entre autres, de l’âge à l’apparition des symptômes et de leur vitesse d’apparition. Les patients atteints d’AS qui ne reçoivent pas de traitement ont une protéine appelée survival motor neuron (SMN), qui est peu fonctionnelle. Cette protéine contribue au bon fonctionnement des motoneurones, cellules nerveuses qui transmettent l’information du cerveau aux muscles.

Le risdiplam (Evrysdi^mc) augmente la fabrication et le fonctionnement de la protéine SMN. Ce médicament est disponible sous forme de solution orale à prendre une fois par jour, à la maison. Un autre traitement, le nusinersen (Spinraza^mc), est actuellement remboursé chez les enfants, à certaines conditions. Son mode d’action ressemble à celui du risdiplam. Cependant, le nusinersen doit être administré de façon répétée dans la moelle épinière, en centre hospitalier, ce qui peut occasionner de l’anxiété et des douleurs.

Malgré leurs limites, les données provenant des études cliniques montrent, chez la majorité des enfants possédant deux copies du gène SMN2 avec symptômes, que le risdiplam améliore la force musculaire; par exemple, la capacité de s’asseoir, de respirer et d’avaler, comparativement au développement attendu de la maladie. Les personnes ayant trois ou quatre copies de ce gène ont également montré de bons résultats lors de l’évaluation de leurs fonctions motrices, mais dans une moindre mesure. Le traitement peut entraîner des effets indésirables qui affectent principalement le système digestif, mais leur intensité semble faible à modérée. Pour l’instant, aucun résultat ne permet d’évaluer l’effet du risdiplam avant l’apparition des symptômes, c’est-à-dire chez les personnes présymptomatiques. Toutefois, l’étude RAINBOWFISH, actuellement en cours, pourrait combler cette lacune. Il existe une analyse qui compare le nusinersen et le risdiplam. Cependant, celle-ci comporte plusieurs limites qui ne permettent pas de conclure à une efficacité plus grande de l’un de ces traitements par rapport à l’autre.

Le risdiplam a un coût de traitement inférieur et procure des bienfaits sur la qualité de vie en raison de sa voie d’administration orale, comparativement au nusinersen, qui se donne par voie intrathécale. Toutefois, le coût de traitement par le risdiplam est très élevé. Il convient de rappeler que le nusinersen a un rapport défavorable entre le coût et l’efficacité (effets réels sur la durée de vie et la qualité de vie). Par ailleurs, il est estimé que le remboursement du risdiplam entraînerait des coûts additionnels de 25,5 millions de dollars sur le budget de la RAMQ et des économies de 15 millions de dollars sur le budget des établissements. Globalement, son inscription générerait des coûts de 10,5 millions de dollars pour le système de santé au cours des trois premières années, pour le traitement de 35 patients.

L’INESSS est sensible au contexte particulier des maladies rares pour lesquelles il est plus difficile de réaliser des études de bonne qualité. Cependant, dans un contexte de ressources limitées, il doit formuler des recommandations pour que ces ressources soient investies de façon responsable dans l’ensemble du système de santé. C’est pourquoi l’INESSS recommande au ministre de rembourser le médicament Evrysdi^mc à la condition que son utilisation soit encadrée et que le fabricant contribue à réduire le fardeau économique sur le système de santé. De plus, puisque des incertitudes demeurent quant à l’efficacité et aux effets indésirables à long terme, un suivi clinique est requis. Des données doivent être colligées par le fabricant et l’INESSS procédera à une réévaluation du médicament à la lumière des données disponibles.