Extrait d'avis au ministre

Description du médicament

La dronédarone est un antiarythmique de classe III, analogue de l’amiodarone. Comme ce dernier, il bloque les canaux sodiques, potassiques et calciques, et il possède des propriétés alpha et bêta bloquantes. Il est indiqué pour le traitement des sujets qui présentent ou qui ont déjà présenté une fibrillation auriculaire (FA), afin de réduire le risque d’hospitalisation pour cause d’affection cardiovasculaire attribuable à la FA. Multaq^MC est le deuxième médicament approuvé pour la prévention des épisodes de FA après la flécaïnide, un antiarythmique de la classe 1C. La majorité des médicaments employés lors de FA ne sont pas officiellement reconnus par Santé Canada pour cette indication. C’est le cas de l’amiodarone pour lequel l’efficacité a toutefois été démontrée dans de nombreuses études.

Valeur thérapeutique

L’étude ATHENA (Hohnloser 2009) est un essai randomisé, à double insu, qui compare la dronédarone au placebo, en plus d’un traitement usuel, chez 4 628 sujets ayant déjà présenté ou présentant une FA ou un flutter auriculaire. L’objectif principal est d’évaluer le risque combiné d’hospitalisations causées par un événement cardiovasculaire et de mortalité de toutes causes. La durée du suivi a été d’environ 21 mois. Les résultats démontrent :

• le risque combiné est de 32 % pour la dronédarone par rapport à 39 % pour le placebo, pour un rapport de cote (RC) de 0,76 (IC95 % : 0,69 à 0,84);

• le risque d’hospitalisations causées par un événement cardiovasculaire est plus faible dans le groupe traité avec la dronédarone (29 %) par rapport au placebo (37 %), pour un RC de 0,74 (IC95 % : 0,67 à 0,82);

• une diminution non significative de la mortalité de toutes causes dans le groupe traité par la dronédarone de 5 % contre 6 % dans le groupe placebo, pour un RC de 0,84 (IC95 % : 0,66 à 1,08);

• une légère augmentation des effets indésirables dans le groupe traité en particulier pour les problèmes gastro-intestinaux (26 % contre 22 %).

Les études ADONIS et EURIDIS (Singh 2007), deux essais randomisés, à double insu, partageant un devis identique,comparent la dronédarone au placebo chez 1 237 sujets ayant des antécédents de FA. Cet essai évalue la capacité de la dronédarone à maintenir un rythme sinusal normal en mesurant le temps écoulé avant la première réapparition de FA. Les résultats de cet essai démontrent que :

• le délai avant la première récidive de FA est plus long avec la dronédarone (116 jours) qu’avec le placebo (53 jours) pour un RC de 0,84 (IC95 % : 0,65 à 0,87).

La méta-analyse de Piccini (2009) a recensé neuf études randomisées et contrôlées avec placebo évaluant la prévention des récidives de FA avec l’amiodarone ou la dronédarone. Les résultats de la méta-analyse démontrent :

• une diminution significative des récidives de FA avec l’amiodarone comparativement à la dronédarone pour un RC de 0,49 (IC95 % : 0,37 à 0,63);

• une différence non significative de la mortalité lorsque ces deux produits sont comparés pour un RC de 1,61 (IC95 % : 0,97 à 2,68);

• une augmentation significative des effets indésirables ayant conduit à l’arrêt du traitement lorsque l’amiodarone est utilisée pour un RC de 1,81 (IC95 % : 1,33 à 2,46).

L’ensemble de ces données démontre que la dronédarone est plus efficace qu’un placebo pour prévenir les récidives de FA, ainsi que pour réduire les hospitalisations causées par un événement cardiovasculaire. Cependant, le Conseil déplore l’absence de données comparant l’amiodarone à la dronédarone pour les hospitalisations reliées à des événements cardio-vasculaires, d’autant plus que l’amiodarone apparaît plus efficace à prévenir les récidives de FA. En effet, il juge que ce paramètre, plutôt que la récidive de FA, serait un meilleur indicateur de la morbidité cardiovasculaire. Considérant la démonstration des bénéfices de la dronédarone sur la réduction des hospitalisations, le Conseil reconnaît une valeur thérapeutique pour dronédarone.

Aspects économique et pharmacoéconomique

Le coût mensuel du traitement avec la dronédarone est plus élevé que le coût mensuel avec l’amiodarone, qui varie de 31 $ à 62 $ selon la dose utilisée.

Du point de vue pharmacoéconomique, le Conseil a évalué deux études non publiées. La première estime les ratios coût-utilité de la dronédarone comparativement à l’amiodarone, la flécaïnide, le sotalol et un groupe de traitement composé de plusieurs antiarythmiques. Le Conseil ne retient pas cette étude. Il considère que les données cliniques des divers comparateurs actifs incluses dans le modèle économique ne sont pas valides étant dérivées de multiples comparaisons indirectes, ce qui ajoute une grande incertitude quant aux ratios obtenus. En effet, selon les experts consultés, les risques relatifs estimés pour plusieurs des paramètres cliniquesne sont pas soutenus par la réalité clinique et semblent surestimés. On retrouve d’ailleurs des risques relatifs inférieurs pour ces mêmes paramètres dans d’autres publications, notamment dans Piccini (2009).

La deuxième étude évalue l’efficience de la dronédarone comparativement au placebo. Le Conseil est d’avis que le placebo n’est pas un comparateur adéquat. Il juge que l’amiodarone est le comparateur à retenir dans l’étude pharmacoéconomique.

Ainsi, le Conseil considère que les études économiques présentées ne permettent pas d’apprécier l’efficience de la dronédarone comparativement à l’amiodarone. Pour cette raison, il juge que la dronédarone est une option thérapeutique qui ne satisfait pas aux critères économique et pharmacoéconomique pour le traitement de la FA.

Conclusion

En conséquence, en tenant compte de l’ensemble des critères prévus à la Loi, le Conseil a recommandé de ne pas inscrire Multaq^MC sur les listes de médicaments.

Principales références utilisées

Holnloser SH, Harry J, Crijns GM, et coll. Effect of Dronedarone on cardiovascular Events in Atrial Fibrillation. N Eng J Med 2009; 360(7): 668-78.

Piccini JP, Hasselblad V, Peterson ED, et coll. Comparative efficacy of dronedarone and amiodarone for the maintenance of sinus rhythm in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2009; 54(12): 1089-95.

Singh, BN, Connolly SJ, Crijns HJGM, et coll. Dronedarone for maintenance of sinus rhythm in atrial fibrillation or flutter. N Eng J Med 2007; 357(10): 987-99

Note : D’autres références, publiées ou non publiées, ont été consultées.