Extrait d'avis au ministre

Le syndrome d’Alagille (SAG) est une maladie génétique rare qui nuit de façon variable à la formation et au fonctionnement de plusieurs organes. Le foie est l’organe le plus souvent touché, mais les yeux, la forme du visage, le cœur, les os, les reins ou les vaisseaux sanguins peuvent aussi être atteints. Les signes de la maladie sont généralement présents dès la naissance. Près de 25 % des personnes atteintes du SAG décèdent avant l’âge de 20 ans.

La malformation du foie occasionnée par la maladie cause une accumulation de bile dans cet organe, appelée cholestase, qui est détectée par des tests sanguins. Elle s’accompagne de prurit (démangeaisons), d’accumulations de gras sous la peau, de carences en vitamines et d’un retard de croissance. Les démangeaisons ont des répercussions importantes sur la qualité de vie et le sommeil du patient et de sa famille. À ce jour, il est très difficile de prédire l’évolution de la cholestase et des démangeaisons, qui peuvent diminuer sans traitement ou s’aggraver avec le temps.

Il n’existe aucun traitement qui guérit le SAG. Les traitements actuellement offerts pour soulager les démangeaisons, comme l’ursodiol ou la rifampicine, visent à diminuer leur gravité et leurs effets sur la qualité de vie. Malgré ceux-ci, certaines personnes continuent d’avoir des symptômes qui les empêchent de dormir et de vivre normalement. Les personnes atteintes du SAG peuvent recevoir une greffe de foie en raison de l’aggravation de la maladie. Certaines pourraient aussi y avoir recours principalement pour soulager ou réduire les démangeaisons lorsqu’elles diminuent de façon importante leur qualité de vie.

Le maralixibat (Livmarli^MC) augmente l’élimination des acides biliaires, composants de la bile possiblement associés aux démangeaisons. Le médicament se prend par la bouche 1 fois par jour, en ajout aux autres traitements qui sont utilisés pour les démangeaisons. Il s’agit de la 2^e évaluation de ce traitement par l’INESSS.

Lors de la 1^re évaluation, l’INESSS a recommandé au ministre de ne pas inscrire le maralixibat sur les listes des médicaments puisque sa valeur thérapeutique n’a pas été reconnue. Cette recommandation s’appuyait sur l’appréciation d’une étude de faible qualité dont les résultats suggéraient notamment que le maralixibat pourrait diminuer la sévérité des démangeaisons de façon plus importante que le placebo. Cependant, il était incertain si les patients inclus présentaient un prurit grave qui ne répond pas adéquatement aux traitements usuels qui sont ceux chez qui un besoin de santé existe. Aussi, aucun effet significatif sur le fonctionnement quotidien global des patients, mis à part une possible réduction de la fatigue, n’avait été observé. Par ailleurs, il n’avait pas été possible de dire si le maralixibat réduit l’atteinte du foie provoquée par la maladie ni, donc, de tirer les conséquences qui en découlent. Le maralixibat semblait bien toléré. Cependant, des préoccupations avaient été soulevées quant à la présence de propylène glycol dans la solution de maralixibat qui pourrait causer des effets indésirables chez certains patients. Ainsi, bien que son profil d’innocuité soit somme toute acceptable, les résultats évaluant l’efficacité du maralixibat, considérés comme incertains, n’avaient pas permis de confirmer qu’il réduit les démangeaisons et améliore la qualité de vie des personnes atteintes de façon significative, ou qu’il retarde ou évite la greffe de foie. Il n’avait donc pas été démontré que ce médicament puisse combler, même en partie, le besoin de santé des patients atteints du SAG dont les démangeaisons persistent malgré les traitements offerts.

Dans le cadre des présents travaux, l’INESSS a évalué les données présentées lors de la 1^re évaluation de même que de nouvelles analyses exploratoires issues de la même étude portant notamment sur le prurit et la qualité de vie ainsi qu’un argumentaire du fabricant. Les constats qu’il en retire sont semblables à ceux relevés lors de la 1^re évaluation. La faiblesse méthodologique de l’étude présentée rend incertains les résultats les plus pertinents comme ceux portant sur les démangeaisons ou la qualité de vie. Ainsi, bien que l’INESSS reconnaisse que le maralixibat pourrait avoir un effet sur les démangeaisons réfractaires aux traitements usuels, son ampleur par rapport à celle de ces derniers dans l’étude ou en pratique réelle est difficile à estimer. Par ailleurs, les informations additionnelles fournies ne permettent toujours pas d’affirmer que le maralixibat réduit l’atteinte du foie provoquée par la maladie ni les conséquences qui en découlent. Ainsi, l’INESSS considère qu’il n’est pas démontré que le maralixibat puisse combler le besoin de santé; de ce fait, il n’est pas en mesure de reconnaître sa valeur thérapeutique pour le traitement du prurit cholestatique associé au SAG.

Puisque la valeur thérapeutique de Livmarli^MC n’est pas reconnue, les 4 autres aspects prévus par la loi n’ont pas été évalués. Ceux-ci sont :

• la justesse du prix;
• le rapport entre le coût et l’efficacité du traitement;
• les conséquences, sur la santé de la population et sur les autres composantes du système de santé, de l’inscription de ce médicament sur la liste;
• l’opportunité de l’inscrire au regard de l’objet du régime général.