Extrait d'avis au ministre

Le lymphome à grandes cellules B (LGCB) est un cancer des ganglions. Il est considéré comme très agressif, car son évolution est rapide. L’âge au moment du diagnostic est d’environ 66 ans. Le traitement initial est le plus souvent une combinaison de médicaments anticancéreux (chimiothérapie). Celle-ci guérit environ 60 % des patients. En cas d’inefficacité, une 2^e association de traitements, différente de la précédente, est alors administrée. Elle peut être suivie d’une autogreffe de moelle osseuse si l’état de la maladie et la condition du patient permettent de la recevoir.

Le tisagenlecleucel (Kymriah^MC [tisa-cel]) est une thérapie cellulaire, plus précisément une immunothérapie par cellules T à récepteur antigénique chimérique (CAR-T). L’immunothérapie se base sur le concept selon lequel les cellules immunitaires peuvent reconnaître et détruire les cellules cancéreuses. Pour fabriquer les thérapies par cellules CAR-T, il faut d’abord prélever les globules blancs du sang du patient, qui sont ensuite acheminés dans un laboratoire spécialisé qui les modifiera génétiquement afin qu’elles détruisent les cellules cancéreuses. 

En 2019, l’INESSS a reconnu le caractère prometteur du tisa-cel pour le traitement du LGCB récidivant ou réfractaire (R/R) après 2 traitements systémiques, sur la base d’une étude de faible qualité. Des incertitudes avaient été soulevées concernant les résultats d’efficacité et d’innocuité. Entre autres, la durée de suivi avait été jugée insuffisante pour permettre l’évaluation adéquate de la durée de la réponse et des toxicités. L’ampleur de la réponse au tisa-cel restait également difficile à évaluer en l’absence de comparaison adéquate. À cette époque, en considérant les incertitudes et le besoin de santé important des personnes atteintes d’un LGCB après 2 traitements systémiques, ainsi que la nature innovante des thérapies par cellules CAR‑T, l’INESSS a reconnu le caractère prometteur du tisa‑cel. L’Institut a recommandé la poursuite du développement de la preuve, puis la réévaluation du tisa-cel sur la base du suivi à plus long terme des patients de l’étude JULIET et de données collectées en contexte réel de soins applicables au contexte québécois, y compris les impacts organisationnels dans les milieux de soins. 

La réévaluation de l’efficacité et de l’innocuité du tisa-cel s’appuie sur de nouvelles données à plus long terme de l’étude JULIET, de même que sur 1 comparaison indirecte ainsi que sur l’appréciation des données collectées en contexte réel de soins incluant des données québécoises. Il ressort du suivi à long terme de l’étude JULIET qu’environ 20 % des patients traités par le tisa-cel ont bénéficié d’une réponse durable. Toutefois, il demeure difficile d’apprécier l’ampleur de l’efficacité du tisa-cel, car ce traitement n’a pas été directement comparé à d’autres traitements administrés au même stade de la maladie. Bien qu’imparfaits, les résultats de la comparaison indirecte suggèrent que le tisa-cel prolonge la vie comparativement aux chimiothérapies standards. Les résultats collectés en contexte réel de soins, dont certains provenant d’établissements du Québec, montrent qu’il est possible de reproduire les résultats d’efficacité observés dans l’étude JULIET. Les effets secondaires le plus fréquemment rapportés concernant le tisa-cel comprenaient la diminution du nombre de cellules sanguines, la fièvre et la diarrhée. Les effets secondaires potentiellement graves, et typiques des traitements par cellules CAR‑T, sont des événements neurologiques et une réponse inflammatoire dans tout le corps, appelée syndrome de relargage de cytokines. Les résultats du suivi à long terme n’ont pas révélé de nouveaux effets secondaires. De plus, les effets secondaires du tisa-cel sont pris en charge par des équipes formées dont l’expertise s’est améliorée du fait de plusieurs années d’utilisation de ces thérapies. Qui plus est, les résultats obtenus en contexte réel de soins semblent suggérer que le tisa-cel est mieux toléré que dans l’étude JULIET. 

Le coût de traitement au tisa-cel est élevé et supérieur à celui des chimiothérapies de sauvetage. Lors de son évaluation en 2019, ce coût additionnel n’a pu être justifié par les bienfaits cliniques (c.-à-d. ses effets bénéfiques sur la durée et la qualité de vie des patients). Le rapport entre son coût additionnel et son efficacité incrémentale, bien qu’incertain en raison des données cliniques du moment, n’avait pas été jugé favorable. De plus, lors de cette évaluation l’INESSS estimait que durant les 3 premières années, le remboursement du tisa-cel entraînerait des dépenses additionnelles d’environ 94,5 millions de dollars sur le budget des établissements de santé pour le traitement de 210 patients. À la lumière des nouvelles données cliniques, la réévaluation du rapport entre son coût et son efficacité suggère qu’il pourrait être moindre que le rapport estimé en 2019, sans pour autant être acceptable. De plus, l’impact budgétaire suivant son inscription s’est avéré de moindre ampleur : 35,3 millions de dollars sur le budget des établissements de santé sur 3 ans, et ce, pour le traitement de 74 patients. La pandémie liée au coronavirus SARS-CoV-2, l’inscription concomitante de l’axi-cel dans cette même indication et le léger délai de référencement des patients en provenance des centres périphériques, c’est-à-dire les centres non spécialisés en thérapie par cellules CAR-T, constituent les principaux facteurs expliquant un tel écart dans les estimations. 

En ce qui concerne l’organisation des soins, en raison des modalités d’administration du traitement et du suivi des effets secondaires, le tisa-cel nécessite la mobilisation de nombreuses ressources du système de santé. La dose unique de tisa-cel doit être administrée par une équipe formée pour administrer ce genre de traitement. Il y a actuellement 3 centres au Québec qui administrent les thérapies par cellules CAR-T chez les adultes, ce qui peut limiter l’accessibilité au traitement. 

L’INESSS est conscient de l’importance, pour les patients et leurs proches, d’avoir accès à différentes options de traitement pouvant mener à une guérison. Dans un contexte de ressources limitées, il doit formuler des recommandations pour que ces ressources soient investies de façon responsable dans l’ensemble du système de santé. C’est pourquoi l’INESSS recommande au ministre de maintenir le statut d’inscription de Kymriah^MC pour le traitement du LGCB en 3^e intention ou plus, à la condition que son utilisation demeure encadrée et que le fabricant continue à réduire le fardeau économique sur le système de santé.