Extrait d'avis au ministre

Le cancer de l’endomètre est le cancer gynécologique le plus fréquent. La plupart du temps, ce cancer est diagnostiqué à un stade précoce et peut être guéri par les traitements actuels. Plus rarement, le diagnostic est établi à un stade avancé. Une récidive de la maladie est également possible. Le traitement de la maladie de stade avancé ou récidivante consiste en une combinaison de différentes approches. Elles incluent la chirurgie, des médicaments ou de la radiothérapie. Dans environ 10 à 44 % des cas, selon les caractéristiques de la maladie, la tumeur peut présenter une anomalie d’un gène nécessaire à l’un des systèmes de réparation de l’ADN nommé système de réparation des mésappariements (déficience du système de réparation des mésappariements [dSRM]). En présence de cette anomalie, les médicaments administrés étaient jusqu’à récemment une chimiothérapie composée de carboplatine et de paclitaxel. Depuis peu de temps, la chimiothérapie est maintenant combinée à une immunothérapie (dostarlimab, Jemperli^MC). Ensuite, le dostarlimab seul est poursuivi jusqu’à ce que le cancer progresse, et ce, pour une durée maximale de 3 ans. Le reste de la population présente un cancer dont le système de réparation des mésappariements de l’ADN est compétent (cSRM). Dans ce cas, les médicaments administrés sont l’association carboplatine/paclitaxel, sans immunothérapie. Peu importe le statut de la maladie (dSRM ou cSRM), lorsqu’elle progresse après ces traitements, l’espérance de vie des patientes diminue grandement. Les médicaments offerts visent alors à ralentir la progression de la maladie et à améliorer le confort des patientes, mais ils ne peuvent pas la guérir.

Le pembrolizumab (Keytruda^MC) est une immunothérapie qui entraîne l’activation du système immunitaire de la patiente et lui permet de combattre le cancer. Il s’administre par voie intraveineuse en ajout à la chimiothérapie associant le carboplatine et le paclitaxel, puis seul par la suite jusqu’à ce que le cancer progresse ou un maximum de 2 ans. Il vise à ralentir la progression de la maladie et à prolonger la vie tout en conservant la qualité de vie de la patiente. 

L’évaluation de l’efficacité et des effets secondaires du pembrolizumab repose sur une étude de bonne qualité qui compare de façon séparée l’ajout du pembrolizumab ou du placebo à la chimiothérapie carboplatine/paclitaxel chez des patientes dont le cancer a une dSRM et chez celles dont le cancer ne l’a pas (cSRM). Lorsque l’on examine l’efficacité de ce traitement selon cette caractéristique, il apparaît très incertain que toutes les patientes puissent avoir un réel bénéfice d’un traitement par le pembrolizumab. En présence d’une anomalie dSRM, les résultats indiquent que le pembrolizumab entraîne une réduction importante du risque de progression de la maladie ou de décès par rapport au placebo. Il est encore trop tôt pour savoir si le pembrolizumab prolonge la vie des patientes. Globalement, l’ajout du pembrolizumab à la combinaison carboplatine/paclitaxel entraîne un peu plus d’effets secondaires, notamment d’ordre immunologique (par exemple, de l’hypothyroïdie, de l’hyperthyroïdie et des éruptions cutanées). Lorsque le pembrolizumab est comparé au dostarlimab dans le groupe dSRM, ces médicaments semblent associés à une efficacité et à des effets secondaires similaires. Les cliniciens consultés croient également qu’ils ne devraient pas être différents l’un de l’autre, puisque leur mode d’action se ressemblent. Par ailleurs, en l’absence d’une telle anomalie (cSRM), le médicament semble peu efficace, mais les effets secondaires demeurent les mêmes. En conséquence, le rapport entre les bénéfices et les risques ne semble pas favorable dans cette sous-population. C’est pourquoi l’INESSS n’est pas en mesure de reconnaitre la valeur thérapeutique du pembrolizumab chez les patientes dont le cancer a un cSRM, et qu’il propose 2 recommandations distinctes pour chacune des sous-populations (dSRM et cSRM). 

Le coût de traitement du pembrolizumab est élevé. Il est cependant inférieur à celui du dostarlimab et présente des bénéfices de santé jugés similaires. De plus, l’INESSS estime que durant les 3 premières années, le remboursement de cette nouvelle indication au pembrolizumab entraînerait des économies d’environ 12 215 000 $ sur le budget des établissements de santé pour le traitement de 179 patientes. Malgré que son coût soit inférieur à celui du dostarlimab et que des économies soient anticipées, le rapport entre le coût et l’efficacité du dostarlimab n’était pas favorable comparativement à la chimiothérapie lors de son évaluation et il a depuis fait l’objet d’une entente d’inscription.

Par ailleurs, le pembrolizumab nécessite sensiblement les mêmes ressources que le dostarlimab en ce qui a trait à son administration et au suivi des personnes traitées pour un cancer de l’endomètre avancé ou récidivant associé à une dSRM. Cependant, la durée maximale du traitement est plus courte avec le pembrolizumab qu’avec le dostarlimab (2 et 3 ans, respectivement).

L’INESSS est conscient de l’importance, pour les patientes et leurs proches, d’avoir accès à différentes options de traitement. Cependant, dans un contexte de ressources limitées, il doit formuler des recommandations pour que ces ressources soient investies de façon responsable dans l’ensemble du système de santé. C’est pourquoi l’INESSS recommande au ministre d’ajouter une indication reconnue à Keytruda^MC pour le traitement du cancer de l’endomètre avancé ou récidivant spécifiquement dans la sous-population dSRM à la condition que son utilisation soit encadrée et que le fabricant contribue à réduire le fardeau économique sur le système de santé. Toutefois, l’Institut ne recommande pas au ministre d’ajouter une indication reconnue à Keytruda^MC pour le traitement du cancer de l’endomètre avancé ou récidivant dans la sous-population cSRM, puisque la valeur thérapeutique n’est pas reconnue.