Extrait d'avis au ministre

La maladie de Fabry est une maladie héréditaire rare causée par le défaut d’une enzyme appelée alpha-galactosidase A (α-Gal A). Cette maladie entraîne des dépôts de substances graisseuses dans les cellules de différents tissus et organes comme la peau, les reins, le cœur et le cerveau. L’accumulation de ces dépôts affecte progressivement la structure et la fonction de ces organes. La maladie peut causer notamment des nausées, des diarrhées et des douleurs dans les mains, les pieds ou au ventre. La maladie de Fabry est associée à une espérance de vie raccourcie, particulièrement chez les hommes atteints de la forme classique.

Il n’existe aucun traitement qui guérit la maladie de Fabry. Les traitements actuellement offerts visent à préserver le fonctionnement des organes à long terme et à réduire les symptômes. Les traitements spécifiques de la maladie incluent les thérapies de remplacement enzymatique, soit l’agalsidase alpha et l’agalsidase bêta pour remplacer les enzymes manquantes. Bien qu’elles ne soient pas inscrites sur les listes, elles sont accessibles par l’intermédiaire d’un établissement de santé. Le migalastat (Galafold^MC), autre traitement spécifique, vise à corriger le défaut de l’α-Gal A. Ce dernier est inscrit sur les listes sous certaines conditions depuis 2019. D’autres médicaments sont aussi utilisés pour protéger les organes et pour réduire les symptômes.

La présente évaluation comprend la réévaluation de Galafold^MC pour le traitement de la maladie de Fabry chez les adultes puisque, à sa 1^re évaluation, un suivi clinique avec la documentation des effets du médicament en contexte réel de soins avait été recommandé. De plus, l’évaluation de Galafold^MC pour la population adolescente a aussi été effectuée. 

Il est difficile d’effectuer des études de bonne qualité dans le cas de la maladie de Fabry, car peu de patients en sont atteints. De plus, la maladie se présente très différemment selon les personnes et l’atteinte des organes (reins et cœur, notamment) se développe sur une très longue période. Depuis l’évaluation de 2018, les nouvelles données sur le migalastat proviennent surtout d’études en conditions réelles de soins, sans comparateur. Il est donc difficile de savoir dans quelle mesure la stabilité de la maladie observée résulte de l’efficacité du migalastat, des meilleurs soins de soutien ou encore du grand nombre de patients à faible risque inclus dans les études. Sur le plan de la sécurité, aucun nouvel effet indésirable n’a été détecté. 

Le coût de traitement par le migalastat est trop élevé et de beaucoup supérieur à celui des thérapies de soutien. De plus, ce coût additionnel ne peut être justifié par les effets cliniques qu’il procure (c’est-à-dire ses effets sur la durée et la qualité de vie des patients). De fait, le rapport entre son coût et son efficacité par rapport aux thérapies de soutien n’est pas favorable et ne peut être évalué avec précision en raison d’une importante incertitude au regard de ces bénéfices cliniques. Le coût de traitement par le migalastat est également supérieur à celui de l’agalsidase alpha et l’agalsidase bêta, et ce, pour des bénéfices de santé jugés similaires. 

De plus, l’INESSS estime que durant les 3 prochaines années, le maintien de l’inscription du migalastat entraînerait des dépenses additionnelles sur le budget de la RAMQ pour le traitement de moins de 10 patients adultes. Notons qu’advenant la désinscription du migalastat des listes des médicaments, des coûts moindres seraient engendrés sur le budget de la RAMQ. Il est toutefois vraisemblable que les quelques nouveaux patients attendus sur 3 ans seraient traités par des thérapies de remplacement enzymatique, ce qui entraînerait des coûts additionnels sur le budget de l’établissement de santé qui les dispense.

L’INESSS est conscient de l’importance de ralentir la progression de la maladie et de maintenir une bonne qualité de vie le plus longtemps possible pour les patients atteints de la maladie de Fabry. Dans un contexte de ressources limitées, il doit formuler des recommandations pour que ces ressources soient investies de façon responsable dans l’ensemble du système de santé. Dans ce contexte, puisque le coût de Galafold^MC est beaucoup trop élevé par rapport aux bénéfices cliniques très incertains, l’INESSS recommande au ministre de ne plus rembourser Galafold^MC pour le traitement des adultes atteints de la maladie de Fabry. Par ailleurs, la valeur thérapeutique de Galafold^MC n’est pas reconnue pour le traitement de la maladie de Fabry chez les adolescents. L’absence de comparateur et le fait qu’aucun changement significatif des fonctions rénale et cardiaque ne serait attendu en l’absence de traitement chez des adolescents sur une période de 48 mois empêchent de tirer des conclusions de l’étude évaluée.