Extrait d'avis au ministre

Description du médicament

La mémantine est un antagoniste sélectif et non compétitif des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA). Ebixa^MC est indiqué « pour le traitement symptomatique de la démence de type Alzheimer d’intensité modérée ou sévère ». Actuellement, Ebixa^MC est inscrit sur les listes de médicaments pour le traitement en monothérapie des personnes qui souffrent de la maladie d’Alzheimer au stade modéré ou grave (score au MMSE variant de 3 à 14) et qui vivent à domicile. La présente évaluation concerne l’association de la mémantine et d’un inhibiteur de la cholinestérase. Les inhibiteurs de la cholinestérase, le donépézil (Aricept^MC), la galantamine (Remynil ER^MC) et la rivastigmine (Exelon^MC et autres), sont inscrits sur les listes en tant que médicaments d’exception.

Valeur thérapeutique

Le Conseil a jugé, par le passé, en se basant sur l’étude de Tariot (2004), que l’association de mémantine à un inhibiteur de la cholinestérase permet la stabilisation ou un déclin moins important de la fonction cognitive, du comportement et de la capacité à accomplir des tâches quotidiennes. Cependant, aucunes données n’étaient disponibles concernant le fardeau des aidants, le délai avant l’institutionnalisation et la qualité de vie des patients et des aidants.

Les nouvelles données soumises portent sur le délai avant l’institutionnalisation. Elles sont tirées d’une étude d’observation prospective (Lopez 2009) réalisée auprès d’une cohorte de 1 539 patients ayant reçu un diagnostic de maladie d’Alzheimer. L’objet de l’étude est de déterminer l’effet de la médication sur le délai avant l’institutionnalisation et le délai avant le décès. Puisque la mémantine n’a été commercialisée qu’en 2002, une sous-cohorte a été constituée pour tenir compte de cette variable; elle incluait 429 sujets parmi lesquels 67 % ont reçu un anticholinestérasique seul et 33 %, la combinaison. Il en ressort que les personnes ayant reçu l’association de la mémantine et d’un anticholinestérasique ont un risque plus faible d’être institutionnalisées, pour un rapport des risques instantanés (hazard ratio) de 0,13 (IC95 % : 0,03 à 0,56). L’ajout de la mémantine n’a pas d’effet sur le délai avant le décès.

Les auteurs ont analysé les données en ajustant pour plusieurs variables. Cependant, les caractéristiques de base des individus selon diverses échelles de mesure cognitives diffèrent d’un groupe à l’autre et n’ont pas été prises en compte dans l’analyse finale. La validité interne est notamment affectée par un biais d’indication, puisque le choix du traitement pouvait être influencé par l’état clinique du patient. D’ailleurs, en 2002, il n’y avait pas de recommandation officielle concernant la prescription de la mémantine. Quant à la validité externe, elle est limitée par des pratiques différentes dans le contexte de soins aux États-Unis. La moyenne de 18 à l’échelle MMSE révèle qu’au début de l’étude les sujets inclus sont moins gravement atteints que les sujets concernés par l’indication reconnue par le Conseil, soit un score variant entre 3 et 14 à l’échelle MMSE.

En conclusion, les résultats de l’étude de Lopez ne permettent pas au Conseil de reconnaître la valeur thérapeutique de la combinaison de la mémantine avec un inhibiteur de la cholinestérase. Bien que les données documentent l’utilisation des ressources comme souhaité par le Conseil, les limites de cette étude sont trop importantes pour accepter les conclusions relatives au délai d’institutionnalisation à la suite de la prise de mémantine.

Conclusion

En tenant compte de l’ensemble des critères prévus à la Loi, le Conseil a recommandé de ne pas modifier l’indication reconnue de la mémantine dans le but de permettre son utilisation en combinaison avec un inhibiteur de la cholinestérase pour le traitement de la maladie d’Alzheimer, car dans ce contexte, elle ne satisfait pas au critère de la valeur thérapeutique.

Principales références utilisées

Lopez OL, Becker JT, Wahed AS, et coll. Long-term effects of the concomitant use of memantine with cholinesterase inhibition in Alzheimer disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80: 600-7.

Tariot PN, Farlow MR, Grossberg GT, et coll. Memantine treatment in patients with moderate to severe Alzheimer disease already receiving donépézil: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291: 317-24.

Note – D’autres références, publiées ou non publiées, ont été consultées.