Extrait d'avis au ministre

Description du médicament

La duloxétine fait partie de la classe des inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN). Cymbalta^MC est indiqué pour le traitement du trouble de la dépression majeure et pour le traitement de la douleur associée à une neuropathie diabétique périphérique. Il est actuellement inscrit en médicament d’exception pour cette dernière indication. Plusieurs antidépresseurs sont actuellement inscrits sur les listes de médicaments dont, entre autres, plusieurs inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) et un autre IRSN : la venlafaxine (Effexor^MC).

Valeur thérapeutique

Comparaison avec le placebo

Plusieurs essais cliniques randomisés et contrôlés avec placebo (Detke avril 2002, Detke août 2002, Detke 2004, Goldstein 2004) ont été étudiés. Les résultats montrent que la duloxétine améliore davantage le score de dépression de Hamilton (HAM-D17) que le placebo. La duloxétine s’est également révélée plus efficace que le placebo quant à la proportion des répondeurs et des sujets en rémission.

Comparaison avec un IRSN

Un essai clinique randomisé et contrôlé d’une durée de 12 semaines a été évalué (Perahia 2008). Il s’agit d’une étude de non-infériorité comparant la duloxétine et la venlafaxine. Les principaux constats sont les suivants :

• La duloxétine n’a pas rencontré les critères de non-infériorité prédéfinis pour sa comparaison avec la venlafaxine alors que la marge pré-établie est dépassée autant à 6 semaines qu’à 12 semaines.
• La duloxétine est comparable à la venlafaxine selon le Global benefit-risk. Il s’agit d’une mesure d’évaluation inhabituelle. Elle consiste à établir le ratio de l’efficacité par rapport à l’innocuité.
• Le taux de cessation à cause des effets indésirables est plus important avec la duloxétine qu’avec la venlafaxine.

Comparaison avec un ISRS

Trois essais cliniques randomisés (Lee 2007, Nierenberg 2007, Khan 2007) comparant la duloxétine à un ISRS ont été évalués.

• Les résultats de l’étude de Nierenberg démontrent que la duloxétine est non inférieure à l’escitalopram quant à sa rapidité d’action. Cependant, tout comme l’escitalopram, la duloxétine n’a pas démontré des taux de réponse et de rémission supérieurs au placebo.
• Les résultats de l’étude de Khan révèlent que l’efficacité de la duloxétine est inférieure à celle de l’escitalopram et que plus de sujets ont quitté l’étude en raison des effets indésirables.
• Quant à l’étude de Lee, les résultats permettent de conclure à la non-infériorité de la duloxétine par rapport à la paroxétine. De surcroît, les taux de réponse et de rémission, ainsi que l’incidence des effets indésirables, sont comparables.

En conclusion, l’ensemble des études évaluées ne permet pas au Conseil de reconnaître la valeur thérapeutique de la duloxétine pour le traitement de la dépression majeure. Quoique généralement plus efficace que le placebo, la duloxétine n’a pas démontré sa non-infériorité envers la venlafaxine. De plus, les études comparant la duloxétine à un ISRS ont des conclusions discordantes quant à son efficacité comparative. Tout ceci sème un doute sur la valeur thérapeutique de la duloxétine pour le traitement de la dépression majeure.

Conclusion

En conséquence, le Conseil a recommandé de ne pas ajouter d’indication reconnue pour Cymbalta^MC concernant le traitement de la dépression majeure.

Principales références utilisées

Detke MJ, Lu Y, Goldstein DJ, et coll. Duloxetine 60 mg once daily dosing versus placebo in the acute treatment of major depression. J Psychiatr Res 2002; 36 : 383-90.

Detke MJ, Lu Y, Goldstein DJ, et coll. Duloxetine, 60 mg once daily, for major depressive disorder: a randomized double-blind placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry 2002; 63: 308-15.

Detke MJ, Wiltse CG, Mallinckrodt CH, et coll. Duloxetine in the acute and long-term treatment of major depressive disorder: a placebo- and paroxetine-controlled trial. Eur Neuropsychopharmacol 2004; 14 : 457-70.

-Goldstein DJ, Lu Y, Detke MJ, et coll. Duloxetine in the treatment of depression: a double-blind placebo-controlled comparison with paroxetine. J Clin Psychopharmacol 2004; 24 (4) : 389-99.

Khan A, Bose A, Alexopoulos GS, et coll. Double-blind comparison of escitalopram and duloxetine in the acute treatment of major depressive disorder. Clin Drug Invest 2007; 27 (7): 481-92.

Lee P, Shu L, Xu X, et coll. Once-daily duloxetine 60 mg in the treatment of major depressive disorder: multicenter, double-blind, randomized, paroxetine-controlled, non-inferiority trial in China, Korea, Taiwan and Brazil. Psychiatry Clin Neurosci 2007; 61: 295-307.

Nierenberg AA, Greist JH, Mallinckrodt CH, et coll. Duloxetine versus escitalopram and placebo in the treatment of patients with major depressive disorder: onset of antidepressant action, a non-inferiority study. Curr Med Res Opin 2007; 23 (2) : 401-16.

Perahia DGS, Pritchett YL, Kajdasz DK, et coll. A randomized, double-blind comparison of duloxetine and venlafaxine in the treatment of patients with major depressive disorder. J Psych Res 2008; 42 : 22-34.

Note : D’autres références publiées ou non publiées ont été consultées.